Майер Б. Дейвидсън, Дебра Л. Гордън
Енциклопедия на диабетика (29)

Глава 22
Какво ни очаква в бъдеще?

В тази глава ще научите:

• за новите форми на инсулина

• за новите лекарства, освен инсулина

• за възможните ленения за диабет

• за първото лечение на микросъдови усложнения

 

 

Ако има поне полза от това, че диабет тип 2 се е превърнал в епидемия в западния свят, тя е, че огромният брой заболели действа като подбуда за лекарствените компании и производители на медицински устройства да потърсят нови продукти за лечение на болестта. До средата на 2008 само в САЩ повече от 300 нови лекарства за диабет и усложненията от него са били в процес на изследване.

И това е отлична новина за вас! Означава, че правителствени и частни индустрии инвестират огромно количество време и пари за диабет, на пазара излизат нови лекарства и вероятно в рамките на вашия живот ще бъде открито лечение на диабета.

Да започнем от върха: нови инсулини

В глава 8 ви подразнихме леко, като казахме, че изследователите работят върху нови форми на инсулин, които не изискват инжекция. Въпреки че първият инсулин за инхалация не се прие много добре, поне още една компания все още прави изследвания. Кога ще стигне до пазара този продукт все още не е ясно. Междувременно в момента се изследват други форми на инсулин, като:

• Инсулин за очите. Всяка част от тялото с лигавица — като устата, носа или окото, може да абсорбира протеини като инсулина. Един нов подход просмуква абсорбираща желатинова гъба, наречена Гелфоум, с инсулин и сетне се поставя в окото за абсорбция. Други изследователи правят опити да използват капки за очи с инсулин.

Орален инсулин. Какво ще кажете за форма на инсулин, която държите до бузата си или под венеца, като дъвка, докато се абсорбира? Учените работят върху няколко форми инсулин, които да се приемат през лигавицата на устата. Един механизъм за доставка, който се обсъжда, идва от вид на водорасло.

Друга форма включва течна аерозолна версия на инсулин, която да впръсквате в устата си, където лигавиците на бузите, езика и глътката го абсорбират. Формата, наречена „Орал-лин“ вече може да се намери в Южна Америка.

• Инсулинов спрей. Какво ще кажете за смъркане на инсулин веднъж или два пъти на ден? Това стои зад изследванията на една компания за назален инсулин, който се впръсква в ноздрите, вместо да го биете в бедрото.

• Инсулин на хапче. Помните ли, че ви казахме, че няма инсулин на хапче, защото киселините в стомаха и ензимите в червата ще го изядат? Е, да, но в процес на изследване са нови формулировки или покрития, които защитават молекулата на инсулина от стомашните киселини и ензими.

Една форма покрива инсулина със специален гел, позволяващ избягването на деструкция в стомаха и червата, така че да може да се абсорбира в кръвния поток.

• Инсулинови лепенки. Лепенките са добре известна система за доставяне на хормони. Например лепенките с естроген. Сега учените работят върху създаване на лепенка за кожата, която да доставя постоянна ниска доза инсулин през кожата.

Лепенката всъщност изисква процес от две стъпки. При първата прикрепвате една лепенка, захранвана с малка батерия. Тя изпарява клетки върху кожата ви, създавайки невидими отворчета (не се тревожете, не боли). Сетне залепяте лепенката.

Друга система чрез кожата включва използване на ултразвук за отваряне на кожните канали, така че инсулинът да проникне и да стигне до кръвния поток.

Дефиниция

Мукозна или лигавична мембрана включва влажните вътрешни лигавици на устата, носа, вагината и уретрата. Тези покрития съдържат жлези, които произвеждат слуз.

Освен инсулина

Ако инсулинът не е за вас, не се отчайвайте. Има много други възможности:

• Силни инкретини. Помните ли „Ксанатайд“ — инкретин, който увеличава производството на инсулин от панкреаса, предпазвайки от скачане на захарта след хранене? Учените работят върху бързодействаща форма на това лекарство, което човек може да си инжектира само веднъж седмично вместо всеки ден.

• Глитазаи. Съединенията в този клас въздействат върху полиферативно активирани рецептори. Има поне два типа Пролиферативно активирани рецептори — гама- и алфа-рецептори. Съществуващите тиазолидинедиони (помните ли ги?) действат върху гама-рецепторите, за да въздействат върху начина, по който тялото метаболизира въглехидратите и мазнините, като помагат на мускулите да приемат повече глюкоза, и така намаляват инсулиновата резистентност.

• Натриево зависими от превозвача инхибитори на глюкозата. Този нов клас лекарства предпазват бъбреците от реабсорбиране на глюкозата и/или предпазват вътрешните органи (стомах и черва) от абсорбиране на глюкозата. Един допълнителен бонус е, че спомагат и за отслабване. Много от тези препарати са в клинични изпитания.

• Спомнете си от предните глави обсъждането на това как черният дроб произвежда и изпуска собствена глюкоза. Е, фирмите изследват различни лекарства, предназначени да ограничат количеството на произведената от черния дроб, като така спомагат за нивата на кръвната захар.

Обзалагаме се, че не знаете:

Ботоксът (ботулиновият токсин) може би е всичко, от което се нуждаете, за да облекчите гадене, повръщане и болки, свързани с диабетна гастропареза и болка от периферна невропатия. Едно изследване върху пациенти с диабет тип 1 показва, че инжектиран ботокс (да, същият материал, използван против бръчки) в обвивката на стомаха през тръбичка, вкарана през устата, значително подобрява симптомите, в това число времето, което е необходимо на храната, за да напусне стомаха. Друго изследване отрило, че една инжекция ботокс облекчава болката на опитна мишка с невропатия за три седмици.

П означава постоянно: Имплантирани инсулинови помпички

Въпреки че говорихме обширно за външните инсулинови помпи в глава 9, запазихме информацията за вътрешните инсулинови помпи за тази глава.

Напоследък са одобрени за използване само в Европейския съюз и за изследователски цели в САЩ. Вие може да се сдобиете с такава, като се запишете за клинични тестове, а ние ще ви кажем какво знаем за тях.

Имплантираните помпи с размер колкото дланта на ръката изискват хирургическа намеса и са много по-скъпи от обикновените (около 15 000 долара и повече). Но те изискват зареждане на всеки три месеца в сравнение с всеки три дни, необходими за външните помпи, и батериите им издържат около 4 години.

Освобождаването на инсулин се контролира през дистанционно устройство, което може да е настроено така, че да освобождава постоянно инсулин и да осигурява дози при хранене или преди лягане. Те са използвани по-често при хора с тип 1 и повечето от изследванията се провеждат сред тези пациенти.

Едно изследване, проведено в много медицински центрове в края на 90-те върху 121 човека с диабет тип 2, които са използвали инсулин, показало значителна полза от помпата при управляване нивата на кръвната захар, намаляване на случаите на ниска кръвна захар, ограничаване в наддаването на тегло и подобряване на качеството на живот. Други изследвания показали същите резултати.

Дори ако няма да получим скоро помпа за имплантиране, други нови и вълнуващи устройства се задават на хоризонта. „Валеритас“ са разработили продукт на име h-лепенка, устройство с размера на тръбичка колкото гилза за червило или балсам за устни, което да прилепите към някоя част от тялото си. След това натискате старт бутона, който вкарва безболезнено мъничка игла и започва да подава постоянен поток от инсулин. Когато се нуждаете от доза преди хранене, натискате бутона — дори и през дрехите! Сменяте го всеки ден на различни места от тялото. Устройството току-що е преминало клинични изпитания.

Друго малко устройство, наречено SOLO от „Мединго“, съдържа две части: малка лепенка и отделно дистанционно за контрол, което включва монитор за кръвната захар. То също се изследва в момента.

Възможности за излекуване

Когато става дума за лечение на диабет, част от проблема е, че учените искат да открият лекарство и за двата типа. А това е трудно.

Има пет основни области, върху които те се фокусират, когато става дума за лечение на диабет:

• панкреасна трансплантация

• трансплантация на островчета на Аагерханс

• изкуствени панкреасни бета-клетки

• виртуален панкреас

• стволови клетки

 

 

За панкреаса — моя, вашия, нашия

Трансплантации на панкреас не са мечта, нито фантазия в близкото бъдеще. Те се правят и днес, основно на хора с тип 1. Често се изпълняват заедно с трансплантация на бъбрек и резултатите са много добри и с всяка година се подобряват.

Но тъй като основният проблем при диабет тип 2 е инсулиновата резистентност, а не пълната липса на инсулин, процедурата се прави по-рядко при хора с този тип диабет. Според регистъра за панкреасни трансплантации само 5% от реципиентите на панкреас/бъбрек между 1997 и 2001 са били с диабет тип 2. Докладите за резултатите са, че след първоначалния пик на инсулинова резистентност трансплантантът е довел в резултат до намаляване на резистентността.

Така че благодарение на положителните резултати и растящия брой пациенти с тип 2 може да се очаква, че все повече доктори ще опитват трансплантиране на панкреас — ако се намери донор. Докато през 2007 донорите на панкреас са били 467, а на панкреас/бъбрек — 862, то през средата на — 2008 очакващите трансплантация само на панкреас са 1644, а на бъбрек и панкреас — 2360. Направете сами сметката.

Също така, след като операцията мине, през остатъка от живота си трябва да вземате силни лекарства, които да потискат имунната ви система, така че тя да не отхвърли или да атакува присадения орган.

Затова цялостната трансплантация на панкреас се прилага за пациенти, които или са получили и бъбрек, или диабетът им е нарушил начина им на живот, например, имат неконтролируемо високи нива на кръвната захар, редуващи се с много епизоди на хипогликемия.

 

 

Трансплантация на островчета

Докторите и изследователите на диабета са най-силно развълнувани от трансплантацията на островчета на Лагерханс като възможен лек за болестта. Напоследък тези клетки — островчета (в които се произвежда инсулинът) се изолират от цял панкреас в лабораторни условия, пречистват се и сетне се инжектират в пациенти.

Въпреки че тези трансплантации все още са експериментални, няколко изследвания са направени върху хора с тип 1, за да се оцени успехът и да се очертаят проблемите.

Отново след подобна трансплантация са необходими силни имунопотискащи лекарства. Едно предимство пред трансплантирането на цял панкреас е, че не се изисква хирургична намеса. Вместо това в черния дроб се трансплантират пречистени островни клетки чрез тръба, вкарана през пъпа.

Има два проблема с трансплантирането на островни клетки: трябват няколко донорни панкреаса, за да се произведат достатъчно островни клетки, а източниците са ограничени. Също така, след като бъдат инжектирани, клетките понякога спират да работят.

Единият начин да се заобиколят тези проблеми е да се вземат островни клетки от панкреас на донор и да се оставят да нараснат повече в лабораторни условия, преди да бъдат трансплантирани. По този начин може да ви инжектират повече клетки едновременно. Ако клетките спрат да работят, ще има лесен начин да се получат повече — просто ще ги отгледат в лабораторията.

Както можете да си представите, учените работят много усърдно върху този въпрос.

 

 

Конструирани бета-клетки

Подобно на трансплантацията на островни клетки, идеята зад конструираните бета-клетки е да се вземат други и да се сменят в клетките, които произвеждат инсулин в отговор на глюкозата. След това новосъздадените бета-клетки ще бъдат трансплантирани. Това все още е в предварителна фаза — т.е. в лабораторни условия и опити върху малки животни.

 

 

Виртуален панкреас

Не, това не е някаква странна версия на виртуална реалност. Но всъщност един виртуален панкреас, или всъщност изкуствен, е целта на много оптимистично настроени биоинженери. Този подход се отличава от имплантираната инсулинова помпа, защото ще комбинира възможността да се освобождава инсулин с възможността да се следят нивата на глюкозата, така че да се освобождава само необходимото количество инсулин.

Усилията в тази насока са само в начални стадии, но един модел, имплантиран в големите вени на куче, е работил успешно за известно време.

 

 

Стволови клетки

Това са клетки, които имат потенциал да се развият почти във всякакъв вид специализирани клетки, като мозъчни, чернодробни, червени кръвни, бели кръвни, кръвоносни, вътрешни и т.н.

Те присъстват в ембриона в ранен стадий на развитие и получават различни сигнали, за да се променят в различни клетки и да оформят органите.

Някои обаче остават в органите дори след формирането им. Например костният мозък (средната част на всяка кост), в който червените и белите кръвни клетки продължават да се произвеждат от стволовите клетки през целия живот на човека.

Стволовите клетки са едно голямо обещание за лечението на диабета и учените изследват различни възможности за тяхната употреба и приложение.

Един подход, наречен регенерация на островни клетки, определя различни биохимични необходимости за стимулиране на развитието на островни клетки от стволови в собствения панкреас на пациента и сетне вкарване на тези химикали в панкреаса на пациента. Този подход, който все още се проверява само при животни, може да бъде използван при хора и с двата типа диабет, защото, както казват изследователите, и двата са свързани с отказа на панкреатичните бета-клетки да отговорят на нуждите на тялото.

Друг начин е да се получат стволовите клетки от външен източник, да се добавят тези биохимикали към стволовите клетки в лабораторията, така че те да нарастват в нови стволови клетки, и сетне да се трансплантират на хора с диабет.

Тази техника, ако е успешна, може да създаде неограничен брой бета-клетки за лекуване на диабет. Те може да бъдат модифицирани така, че пациентът да не се нуждае от лекарства за потискане на имунитета след трансплантация.

 

 

Как да се справим с усложненията

Едновременно с откриването на начини за подобряване на използването на инсулина и контролирането на глюкозата, изследователите изследват и начини за лечение на свързаните с диабета усложнения. Сред най-обещаващите са следните:

• Ретинопатия: Лекарствата за ретинопатия, които са в разработка, включват:

• Рубоксистаурин („Атакс“). В последен стадий на клинични опити, това лекарство както изглежда намалява прогресиращата загуба на зрение при хора със средно до много сериозно увреждане от диабетна ретинопатия и може да осигури подобрение на периферната ретинопатия и бъбречна болест в началото.

Рубоксистауринът работи чрез блокиране или инхибиране действието на ензим, за който се смята, че е отговорен за процеса на микросъдовите увреждания, които водят до усложнения на микросъдовата система.

• Ретисерт (флуоцинолон). Този кортикостероид вече е на пазара за лечение на хронично възпаление на окото. Едно двугодишно изследване, включващо 2767 човека с диабетна ретинопатия, показало, че болестта се влошава само в 10% при третираните с него очи в сравнение с 30% от очите, получаващи лазерно лечение. Ретисерт се имплантира по хирургичен метод в окото.

• Триамцинолон ацетонид. Това е друг кортикостероид, но вместо да бъде имплантиран, той се инжектира в окото. Показва също така добри резултати при клиничните изследвания.

• Стволови клетки. Изследват се възможностите за трансплантиране на стволови клетки в окото за регенерация или за създаване на нови кръвоносни съдове.

• Авастин (бевацикумаб). Това лекарство напоследък се използва за лечение на рак. То предпазва от образуването на анормални кръвоносни съдове чрез блокиране на една субстанция, известна като васкуларен ендотелиален фактор на нарастване. То също така е включено в създаването на нови кръвоносни съдове в окото, което понякога кърви. Изследванията са открили, че авастин работи за блокиране на васкуларния ендотелиален фактор на нарастване, когато се инжектира в окото точно както за рак в други части на тялото.

• Микросъдови увреждания. В глава 16 споменахме, че когато глюкозата се залепя за протеина в процеса, наречен глюкозилация, променените протеини причиняват някои увреждания на капилярите. Така че изследователите изследват средства, които забавят прикрепянето на глюкозата към протеините. Тези средства вършат удивителна работа за предотвратяване на усложненията в капилярните съдове у животни, дори когато нивата на глюкоза в кръвта остават високи. Един от тях бил тестван при хора, но за жалост страничните ефекти били прекалено опасни за приложение. Все пак изследванията продължават за лекарство, което няма големи странични ефекти.

• Увреждане на бъбреци и сърдечна болест. Един нов клас лекарства за кръвно налягане, наречени директни ренин инхибитори, дават големи обещания за хората с диабет, които имат повишен риск от сърдечносъдови или бъбречни заболявания, защото са с наднормено тегло. Първото лекарство от този в клас излиза на пазара през 2007 („Тектурна“) за лечение на високо кръвно налягане. То е предназначено за ренал-ангиотензивна система, която е директно свързана с протеинурията и увреждането на бъбреците. След като в окото също бе открит ренин, който играе роля за ретинопатията, лекарството може да има влияние върху болестта.

 

 

Какво трябва да запомните:

• В момента се изследват нови форми на инсулин, включително лепенки, спрейове и капки за очи.

• Изследователите работят върху нови лекарства, които могат да въздействат едновременно върху диабета и високите липиди в кръвта, както и върху новите лекарства, които атакуват диабет тип 2 по различни начини.

• Търсенето на лекарство за диабет продължава чрез изкуствен панкреас, изследване на стволови клетки и трансплантация на панкреас.

• В момента се изследват нови подходи за третиране на усложненията от диабет.