Майер Б. Дейвидсън, Дебра Л. Гордън
Енциклопедия на диабетика (23)

Глава 17
Внимавайте с очите и се грижете за тях

В тази глава ще научите:

• за диабетната ретинопатия: често срещан и опасен проблем

• за типовете и развитието на диабетната ретинопатия

• за предпазването от диабетна ретинопатия

• за лечението й

• и за други състояния на очите

 

 

Ако се върнем назад в миналото, ще открием, че малко хора са ослепявали от диабет. Това е защото много малко хора с диабет са живели достатъчно дълго, така че усложнението да се развие напълно. Днес обаче диабетната ретинопатия е едно от най-опасните усложнения при диабетиците и е водеща причина и слепота при възрастните между 20 и 74 години.

Оценява се, че 5.5 милиона възрастни с диабет и от двата типа, имат диабетна ретинопатия и други 10 000 се диагностицират с това заболяване всяка година.

Въпреки че е много по-естествено при хора с тип 1 (почти всички ще имат някакво ниво на ретинопатия в рамките на 2 години след диагнозата), една четвърт от тези с тип 2 ще развият ретинопатия за две години от диагнозата и 60% ще имат някаква форма на болестта 20 или повече години след нея. При хора с тип 2 загубата на зрение е по-честа поради една форма на ретинопатия, наречена макуларна едема, която не е така често срещана при хора с диабет тип 1.

Освен това, много по-вероятно е хората с диабет да развият други болести, свързани с окото, които може да ги лишат от зрение, включително глаукома и катаракта.

Така че коя е добрата новина? Ако вашата ретинопатия е открита и лекувана рано, няма причина да загубите зрението си.

Р като ретинопатия

По принцип диабетната ретинопатия е микроваскуларна болест, въздействаща върху малките кръвоносни съдове в задната част на окото. Когато кръвната захар остава висока години наред, стените на кръвоносните съдове отслабват и през нея се просмукват някаква кръв и флуиди.

Дефиниция

Макуларна едема е подуване на ретината — леката чувствителна мембрана, която покрива задната стена на очната ябълка, която свързва образите, приемани от окото, с оптичния нерв. Макулата е средната част на ретината. Тя е богата на нервни окончания и ви позволява да виждате цветовете и през деня. При хора с диабет тази част се подува и удебелява вследствие на течностите, които се просмукват от малките кръвоносни съдове в очите.

Глаукомата е състояние, при което течността не се изцежда от окото. Натрупването на течност повишава налягането, накрая разрушава очния нерв — това е снопчето нерви, които излизат от ретината към мозъка.

Катаракт е помътняване на лещите на очите, което по принцип е свързано с възрастта.

Въпреки че развитието на диабетната ретинопатия е свързано с нивата на кръвната захар (колкото по-високи са те с времето, толкова по-висок е рискът човек да развие болестта), знаем, че за известно време тя може да бъде свързана с нивата на холестерола и с повишеното производство на човешкия хормон на растежа, което се наблюдава при хора с диабет. Тези открития водят до изследвания, които изпитват различни лекарства за лечение на диабетна ретинопатия (вж. Глава 22).

Накрая кръвоносните съдове се запушват, а нови, по-слаби съдове заобикалят блокажа. Тези нови съдове може да се спукат, изпращайки още повече кръв в окото и да причинят голяма беля.

Обзалагаме се, че не знаете:

Американската диабетна асоциация оценява, че повече от 21% от хората с диабет 2 вече имат ретинопатия, докато изследване във Великобритания открива, че 34% са имали ретинопатия, когато са били диагностицирани за пръв път. Това може би се е получило, защото изследванията открили, че тип 2 се развива в период от 5 и 10 години преди да бъде открит. Така че, докато дойде времето човек да научи, че има нещо, за което да се тревожи, нищо чудно вече да е загубил половината си зрение.

Три типа ретинопатия

Има три основни типа диабетна ретинопатия.

Първият е непролиферативна диабетна ретинопатия. Този тип се нарича още ретинопатия с предистория и представлява ранен стадий на ретинопатия. При него се случват три неща:

• стените на кръвоносните съдове отслабват и формират малки торбички, наречени микроаневризъм

• течната част от кръвта изтича, причинявайки ексудати върху ретината

• кръвните клетки изтичат, причинявайки кръвоизливи върху ретината

Звучи лошо, но обикновено не причинява проблеми със зрението, освен ако не се появи макуларна едема.

Дефиниция

При непролиферативна диабетна ретинопатия, наречена също ретинопатия с предистория, кръвоносните съдове първо отслабват, сетне се подуват, причинявайки микроаневризъм, или малки сълзи. Сетне кръвоносните съдове стават толкова слаби, че течната част от кръвта изтича, формирайки отлагания върху ретината, наречени ексудати. Когато червените кръвни клетки изтичат, човек може да види върху ретината малки кръвоизливи.

Ако течността от пропускащите кръвоносни съдове причинява подуване на макулата, малкото петно в ретината, където зрението е най-остро, това се нарича макуларна едема. Тук ексудатите може да попречат на зрението.

Макуларната едема е част от непролиферативната ретинопатия, но се приема за втори тип диабетна ретинопатия, защото може да причини загуба на зрение. Макулата е част от окото, където зрението е най-остро. Ако течността от кръвоносните съдове се просмуква в нея, макулата се подува и зрението се замъглява. Макулната едема е особено често срещана при възрастни хора с диабет.

Третият тип диабетна ретинопатия се нарича пролиферативна диабетна ретинопатия. Тя е получила името си от новите кръвоносни съдове, които растат, или пролиферират върху ретината.

Този тип ретинопатия се появява, когато непролиферативната ретинопатия се влошава, кръвоносните съдове биват блокирани, и ретината страда за кислород. Ретината изпраща сигнали за бедствие и в макулата нарастват нови кръвоносни съдове, за да я снабдяват с кислород, един процес, наречен неоваскуларизация.

Тези съдове обаче са слаби и предразположени към разкъсване, което в резултат води до изтичане на кръв. Тя често напуска задната част на окото, като си проправя път в стъкловидното тяло — чиста, подобна на желе субстанция, която изпълва центъра на окото между лещите и ретината.

Кръвта в стъкловидното око може наистина да блокира зрението ви. Ако тя се изчисти (което може да отнеме седмици до месеци), зрението се възвръща. Понякога кръвта не се изчиства и вие оставате с частична загуба на зрение.

Кръвоизлив в стъкловидното тяло може да доведе и до друг голям проблем. Тъй като кръвта се съсирва, то се свива. Но понеже част от кръвта е прикрепена към ретината, тя може да издърпа ретината към задната част на окото, както струпеите опъват кожата, и да причини отлепване на ретината.

Това определено води до загуба на зрение. За щастие, ако бъде диагностицирана рано, офталмолозите може да заковат ретината обратно, и така да възстановяват зрението.

Понякога нови кръвоносни съдове нарастват върху ириса, цветната част на вашето око, като блокират притока на течност от окото. Това води до натрупване на течност, или повишаване на налягането, което води до състояние, наречено неоваскуларна глаукома, което е много болезнено и накрая уврежда очния нерв и води до слепота.

Един грам предпазване

Най-добрият начин за предпазване от диабетната ретинопатия е поддържане на кръвната захар близо до нормалните нива (както е отразено в теста на HGA1C). Освен това изследванията показват, че хора с висок холестерол е по-вероятно да развият ретинопатия. Затова наблюдавайте постоянно нивата на холестерола си, което така или иначе трябва да правите. Ръководствата за лечение напомнят, че всички хора над 40 години, които имат диабет, трябва да приемат статин или други лекарства за сваляне на холестерола. Има доказателства, че статините могат — подчертаваме, могат да намалят риска от развиване на ретинопатия. Дали за това спомага самият статин или по-ниските нива на холестерол, все още не знаем.

Ако сте развили ретинопатия, най-добрият начин да се предпазите от слепота е ранната диагноза и лечението, преди дори да имате каквито и да е симптоми. Това изисква редовни прегледи на очите при специалист (офталмолог или оптик), който има богат опит в прегледа на ретини.

За да се направи най-добрият преглед на ретината, окото трябва да бъде разширено. Всъщност, ако комбинирате годишните прегледи на очите, изискващи разширение на зеницата, с ранна лазерна терапия, в случай че е открита ретинопатия, едва ли ще ослепеете.

Някои общопрактикуващи лекари може да наблюдават очите ви без да разширяват зениците благодарение на едно устройство, одобрено в края на 2007. Наречено „Реташуър“, то позволява на лекаря да фотографира ретината и да изпрати по цифров път снимката на офталмолога за анализ. Това може да бъде от голяма полза за хора, живеещи в селски райони или други отдалечени места, където няма много офталмолози.

Колкото до това кой доктор е най-добър, най-добре се обърнете към офталмолог, който е специализирал болести на ретината. Те се наричат ретинални специалисти. Ако не можете да намерите такъв, тогава и обикновен офталмолог може да свърши работа. Но повечето неспециалисти по офталмология не са запознати с диагностиката на ретинопатия, особено в разширяването на зениците, което отнема допълнително време.

Ако обикновен офталмолог намери следи от ретинопатия, той ще ви препоръча специалист по ретина, който вероятно ще иска да ви преглежда на всеки шест месеца.

Внимание!

След изследванията на очите трябва да помолите някой да ви върне у дома. Те ще останат разширени няколко часа след прегледа, което ще направи зрението ви затруднено и замъглено. И винаги носете слънчеви очила, защото очите ви ще са чувствителни към слънчевите лъчи.

Проверовъчни прегледи

По време на проверовъчните прегледи докторът трябва да провери зрението ви, за да види доколко добре виждате. След това той ще разшири зениците ви със специални капки и ще използва офталмоскоп, за да прегледа задната стена на окото ви за промени в кръвоносните съдове след разширяването на зениците. Това се нарича фундускопия или фундускопски преглед.

Ако имате диабетна ретинопатия, специалистът по ретини може да поиска по-подробен преглед на кръвоносните съдове чрез флуоресцентна ангиография. Това включва специална цифрова камера, която прави снимки на окото ви и анализира циркулацията на кръвта около ретината. След няколко снимки той ще инжектира специална боя (флуоресцираща) в рамото ви, откъдето тя ще тръгне по кръвоносните съдове, включително и тези в очите ви.

Ако боята мине през окото, докторът ще направи допълнителни снимки, за да получи подробен образ за това как диабетът е въздействал върху съдовете на ретината. Той ще запази тези снимки и ще ги сравни с новите, които ще направи по време на следващите прегледи.

Офталмологът също така ще провери налягането в очите ви, за да види дали имате глаукома. За да направи това, той ще постави специална боя в окото (не се тревожете, само щипе малко) и ще направи измервания.

Дефиниция

Един оптик прави рутинни прегледи на очите и настройки за очила и лещи.

По време на тези прегледи докторът може да проведе изследване, наречено фундускопия, използвайки специален инструмент, наречен офталмоскоп, за да изследва ретината ви.

Друг тест, наречен флуоресцентна ангиография, включва инжектиране на боя в ръката, така че да стигне до окото, която позволява на доктора да разгледа по-добре проблемите на кръвоносните съдове и да ги снима със специална камера.

Лечение на диабетна ретинопатия

След като една ранна диабетна ретинопатия бъде открита, лекарят трябва веднага да започне лечение, за да предотврати влошаването на зрението. Първата стъпка е да се увери, че контролирате кръвната си захар. Най-добрият начин да намалите развитието на ранната диабетна ретинопатия е чрез сериозен контрол на кръвната захар. В противен случай тя ще се влоши, без значение какво лечение ще приложите.

Втората стъпка е контрол на високото кръвно налягане. То, или хипертонията, значително повишава риска от диабетна ретинопатия. И както самата ретинопатия, хипертонията също е мълчалива, без симптоми, докато болестта наистина не стане сериозна (вж. Глава 16). Така че нека личният ви лекар да проверява редовно хипертонията ви и да прави каквото е необходимо — лекарства и всичко останало, за да държи кръвното ви под контрол.

Третата и много важна стъпка е да спрете да пушите. Високата кръвна захар, високото кръвно и пушенето са трите основни рискови фактора, свързани с диабетната ретинопатия.

За тази болест все още няма открито лекарство, макар че няколко са в последна фаза на клинични изследвания от средата на 2008 (вж. Глава 22). За повечето напреднали ретинопатии, включително и макуларна едема, се предпочита лазерната хирургия. Тя не може да върне предишното зрение, но може да го задържи и да предпази окото от влошаване и допълнително увреждане.

Обзалагаме се, че не знаете:

Диабетната ретинопатия и диабетната нефропатия или бъбречна болест обикновено вървят заедно. Така че, ако имате едното заболявате, най-вероятно е да имате и другото. Последните изследвания откриха силна връзка между сърдечната недостатъчност и ретинопатията при хора с диабет. Едно австралийско изследване е открило, че хора с ретинопатия са два пъти по-предразположени към инфаркт и инсулт и три пъти е по-вероятно да умрат от тях.

Лазерна хирургия

Всички лазерни операции се изпълняват в лекарски кабинет или клиника. Докторът разширява зениците, както описахме по-рано, и използва капки, за да вцепени окото. По време на процедурата може да виждате избухване на ярка зелена или червена светлина, което да накара окото ви да изтръпне. След операцията можете да си тръгнете, но най-добре някой да ви заведе до дома. Вашият лекар вероятно ще ви даде капки, за да ви предпази от постхирургически дискомфорт.

Два странични ефекта от лазерната хирургия са загуба на периферно зрение и по-голяма трудност за виждане през нощта.

Лазерната хирургия обикновено не е еднократна процедура. Всеки епизод може да изисква няколко визити, защото докторът прави стотици лазерни изгаряния в ретината, особено по време на панретинална фотокоагулация. Също така, след като веднъж вие приложено лазерно лечение, може отново да се нуждаете от такова няколко пъти през живота си.

Дефиниция

Периферно зрение е възможността да виждате обекти и движения извън директната линия на зрението.

Фокална хирургия

В една форма на лазерна хирургия, наречена фокален лазер, а също и фокална фотокоагулация, докторът насочва един лазерен лъч светлина с висока енергия в кръвоносните съдове, които пропускат кръв, залепва ги (запечатва ги), така че да спрат да пропускат.

Докторът също може да използва лазер, за да разруши онези пасти от ретината, които вече не работят, защото кръвоснабдяването е било прекъснато. Това предпазва тези области от изпращането на сигнали, което води до нарастване на нови кръвоносни съдове, водещо до пролиферативна ретинопатия.

Фокалният лазер може да лекува макуларна едема. Въпреки че това няма да подобри зрението ви, ще го стабилизира, така че да не се влошава. Ето защо е толкова важно да провеждате редовни прегледи на очите, за да овладеете състоянието преди да сте загубили зрението си.

 

 

Стотици лазерни изгаряния

Ако имате пролиферативна ретинопатия, докторът ще използва лечение със скатерен лазер, наречен също панретинална фотокоагулация.

Дефиниция

Фокален лазер е лечение на пролиферативна диабетна ретинопатия, при която лазерът запечатва пропускащите кръвоносни съдове.

Лечението със скатерен лазер, наречено още панретинална фотокоагулация, използва лазер, за да попречи на много области в ретината да изпращат сигнали, които водят до нарастването на нови кръвоносни съдове.

Не сме съвсем сигурни защо това лечение действа, но изследователите подозират, че то може би изтънява ретината, като увеличава количеството кислород, който може да стигне до нея, или кара части от окото да произвеждат известни химикали, за да предотвратят нарастването на нови кръвоносни съдове. То също така се използва за свиване и разрушаване на съществуващи абнормални кръвоносни съдове.

Чувство за захар

Независимо дали имате проблеми със зрението заради диабет или просто сте остарели, следните съвети може да ви помогнат:

• Повишете размера на буквите на компютъра. Може да повишите и размера на дисплея. Например, да го направите 125% от нормалното.

• За по-добро шофиране през нощта, включете малката лампичка в колата. Тя ще накара зениците ви да се свият, да намалят периферната светлина, която влиза в окото ви, и да фокусирате зрението си върху важните централни обекти пред вас.

• Ползвайте капки за очи. С възрастта очите изсъхват. Хората с диабет са подложени на по-висок риск от изсушаване на окото. Течните сълзи и други очни капки, с рецепта или без, може да запазят очите ви влажни и да се чувствате по-добре.

• Използвайте крушки за осветление с високи ватове. Дните, когато ползвахте 40 W, отдавна са минали.

Чувство за захар

Един нов подход, който се изследва при хора с макулна едема, чието зрение продължава да се влошава въпреки лазерното лечение, е инжектиране на кортикостероиди в задната част на окото.

Едно изследване, публикувано през 2005, показва, че зрението на пациенти, на които в очите е инжектиран стероидът триамцинолон, се е подобрило за седем месеца след инжекцията. В момента се провеждат още изследвания.

Витректомия: сериозна хирургия

Ако имате много кръв в стъкловидното тяло на окото, може да се нуждаете от витректомия, за да се изчисти зрението ви. При тази процедура докторът прави малък разрез в окото и отстранява напоения с кръв стъкловиден гел, замествайки го със солен разтвор. Това е възможно, тъй като стъкловидният гел по принцип е воден. В някои случаи докторът ще оправи ретината ви, ако е дефектирала.

След като си отидете вкъщи, очите ви може да се зачервят и да бъдат чувствителни няколко дни. Трябва да носите очни превръзки, за да предпазите окото, и да използвайте антибиотични капки за предотвратяване на инфекция.

Ако се нуждаете от процедура на двете очи, докторът трябва да обработи второто око след като заздравее първото.

Дефиниция

Кортикостероидите са противовъзпалителни лекарства, които са ценни заради възможността им да лекуват макуларна едема, когато се инжектират в окото.

Други състояния на окото:

Освен диабетната ретинопатия, хората с диабет може да развият и други заболявания на очите. Те са следните:

• Глаукома. Това е състояние, при което течността от окото не тече нормално през съответните канали, а се събира зад него. Това от своя страна увеличава налягането в окото, което накрая разрушава очния нерв.

Както обсъдихме по-рано, хората с диабет са предразположени към рядка форма на глаукома, наречена неоваскуларна, но те са два пъти по-предразположени да развият обикновена глаукома от хората без диабет. За нея има няколко лечения, включващи лекарства, лазерна хирургия и други форми на хирургия.

• Катаракта. Това е заболяване, при което лещите на окото се замъгляват и това пречи на зрението. Въпреки че обикновено се развива у хора на възраст над 65, при тези с диабет се случва и по-рано — дори при деца със силно нелекуван и неконтролиран диабет тип 1. Катарактата може да бъде лесно лекувана, тъй като докторите просто отстраняват замъглените лещи и ги заместват с постоянни контактни лещи.

Внимание!

Прегледайте очите си веднага, ако забележите проблясващи светлини (особено в едното око) или неочаквана промяна в зрението, като увеличаване на плуващи обекти в окото. Това може да бъде признак за важен проблем, като кръвотечение или отлепване на ретината.

 

 

Какво трябва да запомните:

• Хората с диабет са подложени на по-голям риск от развиване на болести на очите, водещи до слепота.

• Диабетната ретинопатия е най-честата причина за слепота при хората между 20 и 74 години.

• Редовните прегледи на очите и ранната диагностика може да ви предпазят от загубата на зрение вследствие на диабетна ретинопатия.

• Хората с диабет може да страдат от глаукома и да развият катаракта по-рано от хората, които нямат.