Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (5) (Епидемия от погрешни диагнози)

Глава 1
Невидима епидемия

Един безмълвен убиец дебне милиони американци. Може би и вие сте сред тях.

Този убиец е майстор на маскарада: поразява хората по най-различни начини. Един измъчва с тремор, друг с депресия или психоза, трети с мъчителни болки в краката или ръцете, или даже парализа. Може да имитира болестта на Алцхаймер, множествена склероза (МС), ранен Паркинсон, диабетна невропатия или синдром на хроничната умора. Може да направи мъжете и жените безплодни и да увреди развитието на децата им. Понякога дреме и само тайничко увеличава риска от смъртоносни болести — от сърдечни и мозъчни удари до рак.

Това медицинско нарушение произтича от витаминен дефицит, но стандартната мултивитаминна таблетка обикновено не може да го предотврати. Възможно е да не помогнат и високите дози от перорални формули. Лекарите го смятат за „старческа болест“, но то може да порази всеки човек на всяка възраст, а понякога най-тежко засяга децата.

Нарушението, за което говоря, е дефицит на витамин B₁₂. Ако го развиете, то може да бъде лесно открито, третирано и излекувано — но само ако лекарят ви постави диагнозата, преди да е станало късно. За съжаление, това често не се случва.

Кои са жертвите на дефицита на B₁₂?

Случаите, които ще опишем на страниците на тази книга, включват хора от всички възрасти и сфери на живота: бебета, деца, млади мъже и жени, хора на средна възраст, хора в напреднала възраст.

Сред тях са:

• 35 годишен мъж, който започва да се подмокря, не може да ходи стабилно и да хваща здраво с ръце.

• 8 месечно бебе, което спира да говори и да реагира на родителите си, а след време дори не може да седи самостоятелно.

• 20 годишна жена, изпаднала в тежка депресия, която се опитва да се самоубие.

• дядо, който за по-малко от година се превръща от здрав мъж, тичащ за здраве, в потиснат и объркан старец, диагностициран със сенилна деменция.

• 2 годишно дете, показващо сериозно изоставане в развитието и получило диагноза аутизъм.

• млада жена, която не може да зачене.

• 54 годишна жена, страдаща от параноични налудности и агресивни изблици в съчетание със симптоми, които лекарят диагностицира като множествена склероза.

• 80 годишен мъж, проявяващ симптоми на нарушено равновесие, който пада и чупи костите на таза си.

• балерина, едва не загубила способността си да ходи след козметична операция.

• жена на средна възраст, оплакваща се от постоянни силни болки в гърба и краката, обвинена от лекарите си в алкохолизъм и „търсене на лекарства“.

• 70 годишен пациент с изтръпване на краката, диагностицирано като нелечима диабетна невропатия.

• възрастен мъж, чиито чести падания лекарите обясняват с микроинсулти.

Всички тези пациенти имат нещо общо помежду си — погрешна диагноза.

Общото между всички тези случаи е сбърканата диагноза. Поставени са им етикети с всевъзможни нарушения от нелечими болести до хипохондрия, но в действителност всички те страдат от едно и също заболяване — дефицит на витамин B₁₂.

Това не е нито нова, нито модерна болест. Напротив, ще я намерите в учебниците за първи курс на всеки медицински университет. Не е и рядка — всеки човек над 40 години е с повишен риск от опасен дефицит на B₁₂, а над 60 има 40% вероятност от потенциално опасно ниски нива на B₁₂. Колкото повече се понижава серумният B₁₂ и колкото по-дълго продължават признаците и симптомите, толкова по-голяма е вероятността за увреждане и неблагоприятен изход.

Колко често се среща дефицит на B₁₂?

Важно е да отбележим, че повечето изследвания, посочени по-долу, подценяват разпространението на дефицита, защото, както ще видите по-късно, за много хора с действителен дефицит се смята, че имат „нормални“ серумни нива на B₁₂. Учените от Университета „Тъфтс“, които анализират данните от мащабното изследване Framingham Offspring Study, установяват, че близо 40% от участниците на възраст между 26 и 83 години са с плазмени нива на B₁₂ в долната граница на нормата, при която много хора започват да проявяват неврологични симптоми. Почти 9% страдат от изявен дефицит, а 16% имат почти дефицитни нива. Интересен е и фактът, че ниският серумен B₁₂ се среща толкова често при младите участници, колкото и при тези в напреднала възраст. [1]

При проучвания с по-ограничен мащаб се съобщава за дефицит на витамин B₁₂ при 15 до 20% от хората в напреднала възраст.

Неотдавнашно изследване показа, че 40% от хоспитализираните пациенти в напреднала възраст имат ниски или гранични стойности на серумния B₁₂. [2]

При над 80% от дългогодишните вегани, които не си набавят допълнително B₁₂, и над 50% от дългогодишните вегетарианци се забелязват признаци, подсказващи за дефицит на B₁₂ (виж Глава 6). [3, 4]

През юни 2009 г. Центровете за контрол на заболяванията докладват, че от дефицит на B₁₂ страда един от всеки 31 души над 50 годишна възраст. [5] Нещо повече — тази тревожна статистика подценява действителното разпространение на недостига на B₁₂. Причината е, че учените дефинират дефицита като серумен B₁₂ под 200 pg/ml. Добре документирано е, че много хора с нива между 200 и 350 pg/ml всъщност страдат от дефицит на витамин B₁₂. [6, 7, 8]

Какво е B₁₂ и защо е толкова важен?

За да разберем защо дефицитът на B₁₂ може да ви навреди и даже убие, както и защо той е толкова често срещан дори при видимо здрави хора, важно е да научим малко повече за витамините като цяло и с какво е уникален B₁₂.

Човешкият организъм се нуждае от 13 различни витамина, за да живее и да е здрав. Тези мънички молекули участват в хиляди химични реакции, които изграждат тъканите и органите, осигуряват енергия от храната, пречистват токсините, предпазват от инфекции, възстановяват ни след увреждания и позволяват на клетките да комуникират помежду си.

Организмът не може сам да произвежда витамини и разчита да ги получава от съответните храни. Някои от тях (мастноразтворимите витамини) могат да се съхраняват; други, сред които и витамините от група В, са водоразтворими и запасите от тях трябва да се обновяват ежедневно. Ако не приемате достатъчно от даден витамин, запасите ви ще намалеят, ще получите граничен дефицит, а впоследствие сериозен дефицит като скорбут (при недостиг на витамин C) или бери-бери^[1] (при недостиг на витамин B₁). Колкото повече намаляват запасите ви, толкова по-тежки ще бъдат последствията, които могат да доведат и до смърт.

Един от тези 13 витамина, от които се нуждае организмът, е B₁₂. Той в много отношения се държи като останалите дванадесет. В някои важни отношения обаче е по-странен, а част от отличителните му черти го правят и по-труден за усвояване в достатъчна степен от милиони хора.

B₁₂ е единственият витамин, съдържащ следови елемент — кобалт, от който идва и научното му название — кобаламин. Тъй като B₁₂ се произвежда в храносмилателната система на животните, той е единственият витамин, който не можете да си доставите от растенията и слънцето. Растенията нямат нужда от B₁₂, затова нито го произвеждат, нито го съхраняват^[2].

За да си набавите B₁₂ от храната, трябва да консумирате месо, птиче месо, риба, яйца, млечни продукти или храни, обогатени с B₁₂, а ако ли не, да вземате добавки. За много хора обаче дори богатата на B₁₂ храна, подсилена с добавки, се оказва недостатъчна.

Въпреки че според Института по медицина човек се нуждае от много малко количество B₁₂ всеки ден (2–4 mcg), е изключително лесно да получите дефицит от този нутриент. Макар недостигът често да се наблюдава при вегани и вегетарианци, които не приемат подходящи добавки, повечето хора с дефицит на B₁₂ консумират големи количества от витамина: просто организмът им не го абсорбира или използва.

Защо? Защото, за да стигне от устата до кръвта ви, B₁₂ изминава сложен път и всяко препятствие по пътя му може да понижи значително нивата му. Ето едно силно опростено описание на пътя му:

1. В храната B₁₂ е свързан с животинските протеини и първо трябва да се освободи от тях. За да раздели B₁₂ от протеините, организмът използва ензима пепсин, който може да се произвежда в необходимите количества само в присъствието на достатъчно солна киселина в стомаха.

2. Стомахът произвежда и т.нар. вътрешен фактор (intrinsic factor — IF) — протеин, който достига до червата, за да участва по-нататък в пътя на B₁₂?

3. След това други протеини, наречени кобалофилини, пренасят B₁₂ към тънкото черво.

4. В червото вътрешният фактор се захваща за B₁₂ (с помощта на ензимите панкреасни протест) и го пренася към последната част от тънкото черво — илеума. Клетките по стените на илеума съдържат рецептори, които захващат комплексите B₁₂-IF и ги изтеглят в кръвта.

5. Друг протеин в кръвта, наречен транскобаламин II, пренася B₁₂ до различните клетки на организма, а излишъка — в черния дроб за съхранение.

Голяма част от хората с дефицит на B₁₂ консумират достатъчно количество от витамина: просто организмът им не го абсорбира или използва.

Сложният метаболизъм на B₁₂ — много по-сложен, отколкото при който и да било друг витамин — може да се прекъсне във всеки един момент. Най-известният (но не и най-разпространеният) проблем е пернициозната анемия — автоимунно, наследствено заболяване, което някога е осъждало жертвите си на физически и умствен упадък, следван от ужасна смърт. Болестта възниква, когато организмът не успява да произвежда вътрешен фактор и така приеманият с храната витамин B₁₂ остава безполезен. През 1912 г. двама лекари — Джордж Ричардс Майнът и Уилям Пари Мърфи — откриват, че ако на пациентите с пернициозна анемия се дава ежедневно по четвърт килограм черен дроб, симптомите намаляват драстично.^[3]

С животоспасяващото си откритие тези лекари, заедно с д-р Джордж Хойт Уипъл (който преди това открил, че черният дроб намалява симптомите на пернициозна анемия при кучета), през 1934 г. са удостоени с Нобеловата награда за медицина.^[4]

Не е известно дали хората в началото на XX век са умирали от „пернициозна анемия“, която е автоимунно заболяване, или роля са имали и други причини за дефицит на B₁₂. Важното е, че дори днес нелекуваният дефицит на B₁₂ може да е опасен и дори смъртоносен.

Много по-честа причина за дефицита на B₁₂, особено при хора над петдесетгодишна възраст, е т.нар. атрофичен гастрит — възпаление и влошаване на състоянието на лигавицата на стомаха. Атрофичният гастрит понижава секрецията на стомашни киселини, необходими за отделянето на витамин B₁₂ от протеините — проблем, който често се влошава от инхибитори на протонната помпа, антиациди и други медикаменти (виж Глава 2). Освен това по-възрастните хора имат по-малко клетки, произвеждащи вътрешен фактор.

Не само хората в напредналата възраст обаче са в риск. Всяка стомашна операция с цел отслабване (стомашен байпас) или частична или пълна резекция на стомаха по други причини също води до риска от дефицит на B₁₂. Причината е в загубата на клетки, произвеждащи солна киселина и вътрешен фактор. Чревните операции с частично или пълно отстраняване на илеума също водят до недостиг на B₁₂, защото там се намират рецепторите, необходими за усвояването на B₁₂.

Освен това дори когато B₁₂ се разгражда правилно, усвояването му може да е нарушено от стомашно-чревни проблеми като болестта на Крон (възпалително чревно заболяване), ентерит, синдром на сляпата бримка (blind loop syndrome) или цьолиакия. Същото важи за алкохола и много лекарства, предписвани за най-различни състояния от гастроинтестинален рефлукс и язва, до диабет. Излагането на диазотен оксид (райски газ) по време на хирургична операция (включително дентална) или при употреба на наркотици също може да деактивира B₁₂. Токсини като живака пречат на способността на B₁₂ да преминава кръвно-мозъчната бариера и да достига до нуждаещите се неврони. И накрая, метаболизмът на B₁₂ може да бъде нарушен на всеки етап от вродени проблеми, които ще разгледаме в следващите глави. Затова хората, които казват: „Не може да съм с дефицит, всеки ден пия витамини“, всъщност грешат.

Хората, които не могат да усвояват B₁₂ от храната, често не го усвояват и от таблетните форми, така че много от добавките на пазара не гарантират безопасност. Националният институт по здравеопазване признава, че от перорална добавка 500 mcg здравите хора усвояват едва около 10 mcg (8,333% от препоръчителния дневен прием). [9] А ако вече страдате от недостиг на B₁₂, няколкото микрограма, които ще получите от стандартните добавки (6 mcg), ще ви свършат толкова работа, колкото ако се опитвате да напълните празен плувен басейн с по една чаена лъжичка вода на ден. Индивид с дефицит на B₁₂ се нуждае не от десетки или стотици, а от хиляди микрограма B₁₂ дневно, а в някои случаи дори приемът на такива големи дози през устата не е толкова ефективен, колкото инжекциите.

Повечето лекари често пропускат дефицита на B₁₂ и погрешно отдават симптомите на други заболявания.

Някои таблетки за смучене с високо съдържание (над 1000 mcg B₁₂) могат да бъдат ефективни с течение на времето, но хората с тежък дефицит или неврологични симптоми се нуждаят от първоначална агресивна терапия с инжекции с B₁₂ (виж Глава 11). Тъй като симптомите постепенно стават необратими, важно е проблемът да се реши бързо и агресивно. След това пациентите могат да преминат към таблетки за смучене с високи дози B₁₂, но под лекарско наблюдение, за да е сигурно, че методът работи.

Защо дефицитът на B₁₂ взема епидемични размери?

Предвид опасностите от недостига на B₁₂ логично би било да предположите, че лекарите поставят това нарушение в началото на списъка от възможни диагнози, когато преглеждат пациенти със слабост, световъртеж, неврологични болки или изтръпвания, психични заболявания, чести падания, деменция, симптоми на множествена склероза, хронична умора, безплодие и други проблеми, които биха могли да произтекат от дефицит на B₁₂. Бихте допуснали също така, че веднага се прави скрининг на деца с изоставане в развитието и на пациенти във високорисковите групи над 60 години или пък на лицата с необясними симптоми, сходни с Алцхаймер.

И бихте сгрешили. В действителност повечето лекари често пропускат дефицита на B₁₂ и погрешно отдават симптомите на други състояния, заболявания, напреднала възраст, злоупотреба с алкохол (дори когато пациентите отричат) или психични заболявания. А последствията от това са катастрофални.

Преди няколко години в болницата постъпи 54 годишна жена на име Ребека, почти в кома след падане. В картона й пишеше „не реагира“, но щеше да е по-правилно да се напише „Жертва на нереагираща здравна система“.

Защо ли? Защото през целия си живот тялото на Ребека бе давало знаци за дефицит на B₁₂, но никой не им бе обърнал внимание. Майка й починала млада от рак на стомаха — рядко заболяване за западния свят, но често засягащо хора с пернициозна анемия. Три от децата на Ребека бяха починали скоро след раждането — също червена лампичка за недостиг на B₁₂. През годините Ребека била полагана на многобройни кръвопреливания заради анемия, но лекарите така и не открили причината за нея. Претърпяла пълна хистеректомия на сравнително ранна възраст, може би в резултат от абнормни клетки в шийката на матката и в матката — което също може да се прояви при жени с дефицит на B₁₂. На средна възраст започнала да страда от мъчително главоболие и да се оплаква от слабост и болки в лявата страна на тялото, ръцете и краката. Ставало й все по-трудно да ходи поради усилващите се световъртежи и често падала. (Субдуралният хематом — кръвоизлив между мозъка и мозъчната обвивка — който лекарите откриха в спешното отделение, беше резултат от падане и повтарящи се удари по главата през последните няколко месеца, настъпили при загуба на равновесие, докато опитвала да се качи в пикапа си.) Според дъщеря й, през последните месеци паметта и характерът на Ребека се променят. Всички тези проблеми — слабост, болки в краката и ръцете, световъртеж, загуба на равновесие, психични промени — са класически симптоми на прогресивно увреждане на мозъка и нервната система вследствие на дефицита на B₁₂.

Непосредствената причина за почти коматозното състояние на Ребека беше субдуралният хематом в резултат на множеството травми по главата. Действителната причина обаче бяха световъртежите, слабостта и лошото равновесие, които причиняваха паданията й следваха пряко от дефицита на B₁₂.

Ребека имаше тежка анемия, налагаща множество кръвопреливания. Серумното й ниво на B₁₂ беше много ниско, а червените кръвни телца бяха силно уголемени. (Спомняте си, че уголемените червени кръвни клетки са класически признак за дефицит на B₁₂). Освен това тромбоцитите й бяха опасно ниски и кръвта й се съсирваше трудно.

Лекарите й поставиха диагноза пернициозна анемия и субдурален хематом. Преди да започнат кръвопреливанията обаче, назначиха допълнителни изследвания за B₁₂. (Тези изследвания измерват нивата на метилмалонова киселина и хомоцистеин, за които отново ще говорим по-късно в книгата.) Резултатите излязоха след няколко дни и бяха значително извън нормите. Ребека преживя спешната мозъчна операция, но хематомът силно се увеличи и поради последвалото увреждане на мозъка тя изпадна във вегетативно състояние, от което никога няма да се възстанови.

Изпадането на Ребека в постоянна кома на едва 54 годишна възраст в резултат от хронично недиагностициран дефицит на витамин B₁₂ е трагично и неприемливо. Но това е само една от множеството трагедии вследствие на неправилни диагнози. Ребека беше изгубила години живот заради инвалидизиращия дефицит и е почти сигурно, че смъртта на трите й бебета се е дължала на това нарушение, защото намалените й запаси не са можели да ги подхранват по време на бременността и кърменето. Бебетата може да са страдали и от унаследена — лесно откриваема и лечима — форма на дефицит на B₁₂ (виж Глава 6). С елементарно изследване за дефицит на B₁₂ лекарите са можели да открият проблема, а навременното лечение е щяло да предотврати уврежданията на организма й през годините. Почти без съмнение правилната диагноза би спасила и живота на децата й. Никой обаче не бе назначил такова изследване, защото нито един от лекарите на Ребека не е познавал проблема за дефицита на B₁₂.

Като медици ние непрестанно срещаме случаи като този на Ребека. Повечето пациенти с недиагностициран дефицит на B₁₂ не са на прага на смъртта, но някои са, а повечето страдат неимоверно, физически и емоционално от симптоми, които погубват здравето и качеството на живота им.

Как може нещо толкова просто като витаминен дефицит да причини такива страдания? Едно от обясненията е, че лекарите получават учудващо оскъдно и остаряло обучение по отношение на диагностицирането и превенцията на недостига на B₁₂.

Като цяло лекарите са обучени да разпознават само кръвните аномалии, свързани с дефицит на B₁₂. По-конкретно, те са свикнали да търсят наличие на макроцитоза — големи, незрели червени кръвни телца, класически признак на анемия с дефицит на B₁₂. (Анемията, която причинява силна умора и слабост, е резултат от липсата на достатъчно хемоглобин в еритроцитите — веществото, пренасящо кислорода в организма. Макроцитната, или мегалобластната анемия, при която е налице уголемяване на червените кръвни телца, е резултат от твърде ниски нива на B₁₂ или фолиева киселина^[5].) Освен това много лекари, лекуващи пациенти с тежка анемия, назначават кръвопреливане преди изследванията за дефицит на B₁₂. Когато докторите по-късно назначат въпросното изследване, кръвта от здравия донор може да е маскирала вече аномалиите в кръвната картина на пациента или да изкара нормални серумните нива на B₁₂. Лекарите, търсещи само класически отклонения в кръвната картина (макроцитна анемия), могат да изтълкуват погрешно неврологичните абнормности, свързани с дефицит на B₁₂, като изтръпване в дланите и ходилата, загуба на памет, депресия, промени в характера, световъртеж, нарушено равновесие и дори изявена деменция. Тези неврологични симптоми често предхождат кръвните аномалии с години, а докато започнат да се появяват нарушения в резултатите от кръвните изследвания, традиционно свързвани с дефицита на B₁₂, неврологичните увреждания може да са станали необратими.

Недостигът на B₁₂ наподобява симптомите на много други болести, така че лекарят не може да определи дали имате такъв само въз основа на тях.

Много лекари не осъзнават, че високите нива на друг витамин от група В — фолата (фолиевата киселина), може да допринесат за нормални резултати на пълната кръвна картина (ПКК) дори при съществуващ недостиг на B₁₂. Новите държавни изисквания в САЩ от 1998 г. направиха задължително обогатяването на зърнените храни с фолиева киселина, с което увеличиха риска да се пропусне дефицитът на B₁₂ поради високите нива на фолиева киселина, които нормализират размерите на еритроцитите. Обогатяването на храните с фолиева киселина е добра идея, тъй като спомага за предотвратяването на спина бифида и други вродени дефекти, но по ирония, същата мярка, предпазваща много бебета, поставя в риск други бебета и възрастни, чиито лекари разчитат единствено на пълната кръвна картина за откриването на дефицит на B₁₂. Нови проучвания показват, че B₁₂ е от решаващо значение и за превенцията на спина бифида (виж Глава 6).

 

 

Недостигът на B₁₂ прилича на много други болести, така че лекарят не може да определи дали имате такъв само въз основа на симптомите ви. Освен това не може да го разбере и от обикновена ПКК или микроскопско броене (изследване за анемия), уголемени еритроцити и абнормни бели кръвни клетки (неутрофили), които се наблюдават при някои изявени случаи на дефицит на B₁₂. Основният проблем — всъщност най-важният фактор — е, че повечето лекари изобщо не вземат предвид възможността за дефицит на B₁₂, нямат достатъчно познания затова и не назначават необходимите изследвания.

Видове изследвания за дефицит на B₁₂

Тест за изследване на серумното ниво на B₁₂

Измерва нивото на витамин B₁₂ в кръвния серум. Мненията за нормалните резултати при това изследване са противоречиви (виж по-долу). Ето защо изследването често се използва заедно с други маркери за дефицит на B₁₂ (ММК^[6], хомоцистеин и от неотдавна — холотранскобапамин).

Изглежда обаче, че тези маркери показват дефицит на B₁₂ най-вече при пациенти със серумен B₁₂ в „сивата зона“ (200–450 pg/ml). Смятаме, че прагът на нормата трябва да бъде повишен от 200 pg/ml поне на 450 pg/ml, тъй като дефицитите започват да се проявяват в гръбначномозъчната течност под 550 pg/ml. [10, 11, 12]

Понастоящем смятаме, че нормалните нива на серумен B₁₂ следва да бъдат над 550 pg/ml. С оглед на здравето на мозъка и нервната система и превенцията на заболявания при хора в по-напреднала възраст, серумните нива следва да се поддържат около и над 1000 pg/ml.

Често виждаме пациенти с клинични признаци на дефицит на B₁₂, които не се изследват. Други не се лекуват, защото резултатите им попадат в сивата зона. Тази грешка води до отложена диагноза и повишен риск от увреждане.

Нещо повече: едва 20% от общия серумен B₁₂ е транскобаламин II — биологично активната форма. Другите два протеина (I и III) се смятат за неактивни, но се включват в общия серумен B₁₂, с което внушават фалшиво успокоение, че нивата на B₁₂ при пациента са добри. Това е още една причина да се повиши долният праг на нормата за серумен B₁₂. (виж по-долу за изследването на холотранскобаламин.)

Тест за метилмалонова киселина (ММК)

Измерва количеството ММК в урината или кръвта. Повишените нива на ММК говорят за дефицит на B₁₂ (виж Глава 11). Според д-р Ерик Норман от Norman Clinical Lab, Inc., ММК е 40 пъти по-концентрирана в урината, отколкото в кръвта, затова уринният тест е за предпочитане пред кръвния. ММК в урината може да помогне за изключването на дефицит на B₁₂, особено при настоящите ниски граници (обикновено под 200 pg/ml) (виж по-горе).

Анализът на литературата от миналото и днес, както и на хиляди изследвания на пациенти в продължение на повече от десет години обаче ни навежда на мисълта, че няма смисъл да използваме ММК за определяне на дефицит на B₁₂, когато серумният B₁₂ ще свърши достатъчно работа в повечето случаи, стига лекарите да използват по-висок долен праг (над 450 pg/ml) в съчетание с клиничен преглед. Често наблюдаваме симптоматични пациенти със серумен B₁₂ под прага или в „сивата зона“, но с нормална ММК, които откликват добре на терапия с B₁₂. Опасно би било да не ги лекуваме, позовавайки се на нормалните нива на ММК, или да чакаме ММК да излезе от норма, а серумният B₁₂ да падне още повече, което може да доведе до влошено здраве и трайни неврологични увреждания. Нещо повече: серумната ММК също има ограничения и може да даде фалшиви положителни или фалшиви отрицателни резултати. Специфичността на тези изследвания е спорна. [13, 14, 15] Виждали сме симптоматични пациенти, на които е отказано лечение, защото серумният им B₁₂ е в „сивата зона“, а уринната ММК, серумната ММК и/или хомоцистеинът им (виж по-долу) са в норма, само за да се върнат месеци по-късно във влошено състояние и изследвания, показващи дефицит. Освен това стойностите на ММК могат да бъдат нормални при пациенти с дефицит на B₁₂, които приемат антибиотици, тъй като последните могат да унищожат чревната флора, необходима за синтеза на пропионова киселина. [16]

Тест за хомоцистеин

Измерва нивото на хомоцистеина в плазмата. Повишеният хомоцистеин може да говори за дефицит на витамин B₁₂, витамин В₆ или фолат. Хомоцистеинът може да се повиши и при някои други състояния (виж Глава 11). Изследването не е необходимо за установяването на дефицит на B₁₂, но е важно допълнение към серумния B₁₂, защото колкото е по-висок хомоцистеинът, толкова по-голям е рискът от сърдечносъдови заболявания (виж Глава 5). Пациентите със съдови заболявания е необходимо постоянно да следят нивата си на хомоцистеин, серумен B₁₂ и еритроцитен фолат, за да знаят дали проблемите им се утежняват от дефицит на витамин В. Както и при ММК, срещали сме много пациенти с дефицит на B₁₂ с нормални нива на хомоцистеин, но с наличие на симптоми и серумен B₁₂ под или близо до 200 pg/ml.

Тест за холотранскобаламин (HoloTC)

Витамин B₁₂ в серума е свързан с два протеина — транскобаламин и хаптокорин. Комплексът транскобаламин — кобаламин се нарича холотранскобаламин, или „активен B₁₂“

Едва 20% от общия серумен B₁₂ е в активната форма, която организмът ни използва, и тестът за холотранскобаламин измерва точно тази част. Той измерва активния B₁₂ (холотранскобаламин), което може да е полезен начин за откриването на недостиг на B₁₂. Тестът съществува от десетки години, но едва наскоро започва да се провежда с диагностична цел. Покритието му зависи от застрахователната компания.

Както и при ММК, този тест най-вероятно ще стане излишен, ако повишим долната граница на нормите за серумен B₁₂ и използваме съвременни клинични прегледи. Екип от учени заключава, че холотранскобаламинът и серумният B₁₂ имат еднаква диагностична точност в скрининга на метаболитен дефицит на B₁₂. Те установяват, че двата теста, използвани съвместно, дават по-добър скрининг от всеки един по отделно. [17] (виж Референтни граници за диагностичните изследвания по-долу.)

Докато четете за изследванията, не забравяйте най-важното — ако просто повишим долната граница на нормата за серумен B₁₂, при повечето хора с този проблем няма да са необходими скъпите и „предполагаемо по-чувствителните“ изследвания като ММК, хомоцистеин и холотранскобаламин.

Забелязва се, че когато пациентът има тежък дефицит на B₁₂, обикновено всички лабораторни изследвания показват едно и също. Серумният B₁₂ е нисък, ММК е повишена, повишен е и хомоцистеинът. Когато и трите изследвания показват едно и също, пациентът отдавна е страдал от дефицит на B₁₂, а диагнозата е получена на късен етап (на който често вече са настъпили трайни увреждания). Затова сегашната долна граница за серумен B₁₂ следва да бъде повишена и да обясним на клиницистите, че симптоматичните пациенти със серумен B₁₂ между 200 и 450 pg/ml почти със сигурност имат дефицит на B₁₂, налагащ лечение. Виждали сме случаи на тежък клиничен дефицит на B₁₂ с нормална серумна ММК, много нисък B₁₂ и много висок хомоцистеин (нормални бъбречни функции и еритроцитен фолат). Ние препоръчваме терапия за всички пациенти със симптоми и серумни нива на B₁₂ под 450 pg/ml, независимо от резултатите за ММК, хомоцистеин и холотранскобаламин. Препоръчваме също така лечение на симптоматични пациенти с нормален серумен B₁₂, но повишена ММК в урина/серум или хомоцистеин, и/или нисък холотранскобаламин.

Освен това имайте предвид, че когато става дума за дефицит на B₁₂, много лекари са склонни да гледат резултатите от лабораторните изследвания, а не пациента. Опитът ни показва, че много пъти на пациенти със симптоми и серумен B₁₂ между 200 и 450 pg/ml се казва, че нямат дефицит на витамин B₁₂. Предвид забележителната безопасност на терапията с B₁₂ и смразяващите последствия от пренебрегването на дефицита, винаги е по-добре да се заложи на лечението.

Макар най-важната стъпка за точната диагноза да е повишаването на долната граница на нормата за B₁₂, трябва ясно да подчертаем, че има и случаи, в които са необходими и полезни и останалите маркери за дефицит на B₁₂ (ММК в урина, хомоцистеин, холотранскобаламин). Повече за това ще прочетете в глави 3, 11 и 12.

Изследването на B₁₂ в кръвния серум разкрива много случаи на дефицит на B₁₂, но е възможно да имате „нормални“ резултати и въпреки всичко да страдате от дефицит поради възприетите в САЩ и по света норми. Повечето лекари не разбират, че серумен B₁₂ в „сивата зона“ (200–450 pg/ml) почти със сигурност означава недостиг и не назначават терапия или допълнителни изследвания (виж карето по-долу). Възприетата преди много десетилетия норма почива на хематологични (кръвни), а не на неврологични изменения, с което в значителна степен допринася за закъснялото диагностициране.

Описаният тест за ММК в урина струва на застрахователните компании или пациентите между 150 и 256 долара, което не е скъпо, особено в сравнение с хилядите за компютърна томография, магнитнорезонансна томография и други изследвания, често назначавани от лекарите. Нещо повече: ММК и хомоцистеинът се поемат от застрахователите в Америка, но не всички лекари го знаят. Злощастният резултат е, че много специалисти пропускат тези изследвания въпреки показанията за тях и не лекуват пациенти в „сивата зона“ въпреки симптомите им, с което ги обричат на влошено здраве и несъзнателно ги насочват към неврологични увреждания и неблагоприятни последици в бъдеще.

Референтни стойности за диагностичните изследвания

Обичайни референтни стойности за B12 в кръвен серум
211-911 pg/ml
Серумен B12:
180-914 pg/ml
200-1100 pg/ml
Примерни референтни стойности за B12 в кръвен серум на болница с по-строги изисквания от горните:
Дефицит:	200 pg/ml
Гранични:	200-270 pg/ml
Нормални:	271-870 pg/ml

Както се вижда, някои институции информират лекарите си, че серумен B₁₂ между 200 и 270 pg/ml е проблемен, като използват термина „граничен“ Това подсказва на лекуващия специалист, че B₁₂ при този пациент се нуждае от повишаване.

"Сива зона" за серумния B12:	200–450 pg/ml. (Препоръчваме терапия с B12 за всички симптоматични пациенти със серумен B12 под 450 pg/ml).
ММК в урина:	3,8 µg ММК/mg креатинин
	(3,6 µmol/mmol креатинин)
ММК в серум:	0,04-0,27 µmol/l, или 40–270 nmol/l
	0,07-0,40 µmol/l, или 70–400 nmol/l
Хомоцистеин (плазма):	4,0-12,0 µmol/l
Холотранскобаламин (активен B12):	35-101 pmol/l (понастоящем изследването се извършва от Specialty Laboratories в Санта Моника, Калифорния)

 

 

По ирония неуместната тревога за цената на изследването за B₁₂ струва на здравната система много повече, отколкото спестява, защото дефицитът на B₁₂ е изключително лесен за откриване и още повече за лечение. Пациентите, лекувани в ранните етапи на заболяването, обикновено показват пълно възстановяване, а дори тежки симптоми като загуба на зрение, мъчителни болки в краката, парализа, наподобяващите МС симптоми, психоза и деменция често намаляват в рамките на месеци и даже седмици. Нещо повече, за разлика от много медицински проблеми, лечението на дефицит на B₁₂ не е никак скъпо. Едногодишната терапия с шест инжекции дневно, последвани от две инжекции месечно, струва 36 долара, ако пациентите или членове на семейството сами поставят инжекциите (които са подобни на самостоятелно прилаганите от диабетици инсулинови инжекции). Другата възможност — таблетките за смучене с високи дози метил — B₁₂, струват около 48–72 долара годишно в зависимост от производителя. Сравнете това с разходите за лечение на пациент с депресия или деменция, с неустановен дефицит на B₁₂, чиито лекарства възлизат на над 1000 долара годишно, или с грижите за пациент с дефицит на B₁₂ и погрешна диагноза болест на Алцхаймер, МС или изоставане в развитието, които могат да надминат 60000 долара годишно в продължение на десетки години. В човешки измерения, разбира се, цената е много по-голяма. Никой не може да определи колко струва болката на хората, чийто неоткрит дефицит на B₁₂ води до тежки и необратими физически и психични увреждания. Ето само няколко примера:

През 2000 г. 50 годишната Вики Ламбърт от Илинойс получава 3 милиона долара обезщетение при извънсъдебно споразумение с две болници и два лекарски екипа. Тя съди лекарите в двете медицински заведения за трайно инвалидизиране вследствие на неоткрит дефицит на B₁₂. Страда от хронична болезнена невропатия, използва специални патерици и има необратим когнитивен дефицит. Не може повече да работи като медицинска сестра и се е наложило да се премести в едноетажно жилище, понеже не е в състояние да се качва и слиза по стълби.

„Който не е бил на мое място, не може да си го представи — споделя Ламбърт пред репортер. — Помня как лежах в леглото, убедена, че смъртта е за предпочитане — толкова бях болна“. [18]

В друг подобен случай от 1999 г. на 64 годишна жена от Джорджия са присъдени 3,1 милиона долара заради недиагностициран дефицит на B₁₂. Днес тя се придвижва с инвалидна количка поради трайно неврологично увреждане вследствие на неправата преценка на състоянието й. [19]

През декември 2007 г. „Торонто Сън“ разказа историята на 12 годишно момче на име Дж.Дж., страдащо от тежко неврологично увреждане вследствие на неустановен недостиг на витамин B₁₂. Дж.Дж. постъпва и бива изписван от Детската болница многократно в продължение на осем месеца, през които бавно губи способността си да ходи, пише и рисува. Неврологичният му статус дотолкова се влошава, че има нужда от инвалидна количка, но никой от лекарите му не може да каже защо. След това развива жълтеница и педиатърът започва да се безпокои, че органите му отказват.

„Гледах как синът ми умира пред очите ми и никой нищо не прави — разказва майка му. — По-късно дочух лекарите да казват, че когато те го завели, е бил на прага на смъртта. Той изненада всички и влезе в учебниците по история на медицината, защото никой не е бил толкова зле като него.“

Дж.Дж. нямал никакво странно или рядко нарушение — просто дефицит на витамин B₁₂. Но нито един от лекарите му не го разпознал въпреки класическите симптоми [20] (Повече за Дж.Дж. в Глава 6).

„American Journal of Emergency Medicine“ (2007) съобщава за два случая на тежък дефицит на B₁₂ в Мадисън, Уисконсин. И двамата пациенти са диагностицирани не от личните си лекари и невролози, а в спешно отделение. И двамата имали отдавнашни, прогресиращи симптоми и били подложени на „обширни амбулаторни процедури без диагноза“. Предишните им лекари и специалисти нито веднъж не предположили, че причината за упоритото им неврологично влошаване може да е дефицит на витамин B₁₂. Диагнозата излиза наяве, едва когато в спешното отделение установяват аномалии в кръвната картина. Въпросните изменения (тежка анемия и макроцитоза) са много късни признаци за дефицит на B₁₂.

Първата жена е 50 годишна и постъпва в спешното отделение с оплаквания от прогресираща слабост и усилващо се изтръпване на ръцете, ходилата и краката. Нивото на B₁₂ в кръвния й серум се оказва критично ниско — 12 pg/ml, въпреки че приема мултивитамини. При контролен преглед след седмица се установява леко подобрение в неврологичните й признаци и симптоми.

Втората жена е на 24 години и постъпва в спешното отделение с оплаквания за засилваща се слабост. Анамнезата разкрива шестмесечно влошаване, завършващо с използване на проходилка в продължение на три месеца, след което се налага да ползва инвалидна количка, тъй като е твърде нестабилна дори за проходилката. Лабораторните изследвания изобщо не откриват серумен B₁₂, а заради тежката анемия се налагат четири кръвопреливания. Макроцитоза обаче не се наблюдава. Два месеца след началото на терапията с B₁₂ сетивните й аномалии се подобряват, но двигателните дефицити не се променят и тя продължава да използва количката.

Списанието разказва, че преди постъпването й в спешно отделение лекуващите я лекари са назначили множество изследвания, включително магнитнорезонансна томография на мозъка и гръбначния й стълб и дори електромиограма. Те обаче нито са взели предвид, нито са изследвали евентуален дефицит на витамин B₁₂, въпреки очевидните и многобройни признаци и симптоми. В резултат на това тази млада жена ще е инвалидизирана до живот, а лекарите й може да платят скъпо обезщетение. [21]

Как дефицитът на B₁₂ атакува организма

Както можете да предположите от описаните в началото на главата случаи, няма начин да се нарисува проста картина на проявленията на дефицит на B₁₂.^[7] Освен това, тъй като дефицита на B₁₂ е прогресивен, понякога са нужни години за изявата на симптомите. По-долу ще намерите списък на възможните признаци и симптоми, произтичащи от недостига на B₁₂.

Забележка: Ако имате някой от тези симптоми, това не означава, че непременно страдате от дефицит на B₁₂, понеже те могат да имат различни причини, но със сигурност означава, че лекарят ви следва да назначи изследвания, за да изключи тази възможност.

 

 

Психични изменения

• раздразнителност

• апатия

• сънливост

• подозрителност (параноя)

• промени в характера

• депресия (вкл. следродилна)

• загуба на памет

• деменция и влошаване на интелектуалните способности

• халюцинации

• склонност към насилие

• изоставане в развитието и/или аутистично поведение при децата

 

 

Неврологични признаци и симптоми

• абнормна сензитивност (болки, изтръпване и/или схващане на ръцете, краката, торса и др.)

• понижена чувствителност на допир, болка и/или температура

• загуба на чувството за местоположение на тялото

• слабост (в ръцете, краката, торса и др.)

• непохватност (сковани или тромави движения)

• тремор

• симптоми, имитиращи болестта на Паркинсон или множествена склероза

• спастични мускули

• инконтиненция (на урина и/или изпражнения)

• парализа

• промени в зрението (намаляване или загуба)

• увреждане на зрителния нерв (зрителен неврит, възпаление или атрофия на зрителния нерв)

 

 

Съдови проблеми

• транзиторни исхемични атаки (микроинсулти)

• церебрални съдови инциденти (инсулт)

• коронарна болест на сърцето

• миокарден инфаркт

• застойна сърдечна недостатъчност

• палпитации

• ортостатична хипотензия (ниско кръвно налягане в изправено положение, което може да доведе до припадъци и падания)

• дълбока венозна тромбоза (запушване на вена в крака или ръката)

• белодробна тромбоемболия (тромб в белия дроб)

 

 

Други признаци и симптоми

• недостиг на въздух

• обща слабост

• хронична умора

• загуба на апетит/загуба на тегло или анорексия

• епигастриална болка (лошо храносмилане, усещане за препълване или подуване след консумация на малки или нормални порции)

• стомашно-чревни проблеми (диария, констипация)

• остеопороза

• повишена податливост на инфекции

• изоставане в развитието при новородени и бебета

• тинитус (шум или бучене в ушите)

• витилиго (бели петна по кожата) или обратното, хиперпигментация на кожата

• преждевременно посивяване на косата.

Системи, засегнати от дефицита на витамин B₁₂

Неврология

Схващане, изтръпване и/или парене в ръцете, краката или тялото, проблеми с равновесието, трудности при придвижване, падане, слабост, тремор, парализа, объркване, склонност към забравяне, деменция, депресия, психични заболявания, психоза, инконтиненция, импотентност, главоболие, загуба на зрението.

Хематология (кръвотворна система)

Умора, слабост, анемия, задух, уголемен далак или черен дроб, уголемени еритроцити (макроцити), хиперсегментирани неутрофили, овалоцити.

Имунология

Трудно заздравяващи рани, повишена податливост към инфекции, повишен риск от рак, затруднено изработване на антитела след ваксинация.

Съдова система

Коронарна болест на сърцето, инфаркт на миокарда, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза на крайниците, микроинсулт, инсулт.

Храносмилателна система

Лошо храносмилане, коремни болки, констипация, диария, гастроезофагеален рефлукс, гастрит, загуба на тегло (при някои).

Мускулно-скелетна система

Фрактури, остеопороза, потисната активност на остеобластите (клетките, изграждащи нова костна маса).

Пикочно-полова система

Аномалии в цитонамазките, уринна инконтиненция, импотентност, безплодие.

Много хора се удивяват, че един-единствен медицински проблем — дефицитът на B₁₂ — може да причини толкова разнообразни симптоми. Причината обаче е проста: B₁₂ има много лица и играе ключови роли за здравето на нервите, мозъка, кръвта, имунната система, формирането на ДНК (молекулната матрица за изграждане на веществата, които образуват и поддържат организма). Така на практика липсата на B₁₂ може да наруши функциите на почти всяка част от тялото.

Дефицитът на B₁₂ може да наруши функциите на почти всяка част от тялото ви.

По-конкретно, недостигът на B₁₂ често поразява нервната система, като уврежда мекото мастно вещество, наречено миелин, обгръщащо и защитаващо нервните влакна. Това увреждане (демиелинизация), което може да се сравни с разнищване на обвивката на електрически проводник, може да ви тласне към загадъчни и стряскащи неврологични проблеми — от схващане, изтръпване или болки в ръцете и краката до загуба на равновесие, загуба на зрение, импотентност или инконтиненция. Тъй като психичното състояние се управлява от мозъка и нервната система, демиелинизацията, причинена от дефицит на B₁₂, може да доведе и до загуба на паметта, неясно мислене, промени в характера, депресия и дори психоза или деменция. При децата увреждането може да е още по-тежко, защото техният мозък продължава да се формира и изисква достатъчно количество B₁₂, за да се развива нормално.

Ако дефицитът на B₁₂ продължи, имунната система също става негова жертва, защото не е в състояние да произвежда бели кръвни клетки, които да се борят с болестите. Така ставате лесна плячка на вирусните и бактериалните инфекции. Стомашно-чревната система също страда, защото тялото не произвежда достатъчно клетки, с които ефективно да замества чревната лигавица, поради което са възможни диария, гадене или сериозна загуба на апетита. И накрая, с нарастване на дефицита на B₁₂, е много вероятно да чувствате слабост и изтощение поради възникващата анемия, когато организмът не е в състояние да произвежда достатъчно здрави кръвни клетки, които да пренасят кислород до всички клетки в тялото.

Успоредно с това дефицитът на B₁₂ води до нарушаване на важния метаболитен път за детоксикация на потенциално опасната аминокиселина хомоцистеин. Натрупващият се в кръвта хомоцистеин драстично повишава риска от коронарна болест на сърцето, инсулт и тромбози. При бременност високият хомоцистеин увеличава предразположението към прееклампсия — потенциално фатално усложнение.

При жените кръвните аномалии в резултат от дефицита на B₁₂ могат да засегнат лигавицата и шийката на матката и да доведат до цервикална дисплазия (анормални клетки в маточната шийка), които погрешно да бъдат взети за предракови. Недостигът на B₁₂ обаче не само наподобява предупредителните знаци на рака, а действително увеличава риска от определени злокачествени заболявалия както при мъжете, така и при жените. Пернициозната анемия — класическа форма на дефицит на B₁₂ — е значителен рисков фактор за рак на стомаха, а все повече данни говорят и за връзка между ниските нива на B₁₂ и рака на гърдата.

Лошата новина… и добрата

Дотук ви казахме много плашещи неща. Милиони хора в Америка и по целия свят страдат от неустановен дефицит на B₁₂ и вие може да сте един от тях. Ако е така, тази болестта е възможно да атакува мозъка, нервната, сърдечносъдовата и имунната ви система, подлагайки ви на всякакви рискове от деменция като при Алцхаймер до сърдечни заболявалия и рак. Не сте в безопасност, дори да ходите на редовни профилактични прегледи, защото лекарят ви може да пропусне вярната диагноза, докато не е станало твърде късно. А ако сте жена и не откриете навреме дефицита си на B₁₂, дори децата ви могат да получат трайно увреждане на тялото и мозъка.

Това е лошата новина. Добрата е, че ако бъде уловен навреме, дефицитът на B₁₂ е едно от най-лесно лечимите нарушения, които светът познава. Много хора, страдали някога от дефицит на B₁₂, казват, че тази диагноза е била най-хубавото нещо, което им се е случило, защото се е оказало, че „нелечимите“ симптоми на невропатия, слабост, безплодие, множествена склероза, депресия и други проблеми, които са ги измъчвали, всъщност са напълно лечими. В книгата ще споделим историите на много хора, проходили, след като са били приковани към легло… хора, избавили се от мъчителни болки в краката и гърба… хора, излекувани от загуба на паметта, депресия, шизофренични симптоми и дори деменция… хора, които вече не се нуждаят от кръвопреливания заради загадъчна анемия… хора, заченали здрави бебета след терапия с B₁₂… и дори деца със забавено развитие или аутизъм, отбелязали чудотворен напредък след откриването и коригирането на нивото им на B₁₂. Всички тези хора са преживели драматично подобрение след най-простото и безопасно лечение — няколко инжекции (или в някои случаи, хапчета) с мегадози от витамин B₁₂.

Добрата новина е, че ако се улови навреме, дефицитът на B₁₂ е едно от най-лесно лечимите нарушения, които светът познава.

Кога е най-голям рискът от дефицит на B₁₂?

Всеки и на всяка възраст може да получи дефицит на B₁₂.

Затова, ако развиете някой от описаните в тази глава симптоми, трябва незабавно да се изследвате. Има обаче определени групи с повишен риск:

• хора на вегетарианска, веганска или макробиотична диета;

• лица над 60 годишна възраст;

• хора, претърпели каквато и да било стомашна и/или чревна операция, включително бариатрична операция за намаляване на теглото (стомашен байпас);

• лица, използващи редовно инхибитори на протонната помпа, Н2 блокери, антиациди, метформин и други лекарства за диабет, както и други медикаменти, които могат да повлияят на усвояването на B₁₂;

• хора, подложени на операции или стоматологични процедури с райски газ, или лица, които злоупотребяват с него като наркотик;

• хора с анамнеза за хранителни разстройства (анорексия или булимия);

• хора с анамнеза за алкохолизъм;

• лица с фамилна анамнеза за пернициозна анемия;

• хора с диагностицирана анемия (вкл. желязо дефицитна, сърповидно-клетъчна и таласемия);

• страдащите от болестта на Крон, от синдром на раздразненото дебело черво, глутенова ентеропатия (цьолиакия) и други заболявания, свързани с малабсорбция на хранителни вещества;

• хора с автоимунни нарушения (най-вече смущения на функцията на щитовидната жлеза като тиреоидит на Хашимото и болест на Грейвс), диабет тип 1, витилиго, лупус, болест на Адисън, язвен колит, безплодие, придобита агамаглобулинемия или фамилна анамнеза за някое от тези заболявания;

• жени с анамнеза за безплодие или множество спонтанни аборти;

• бебета, родени и/или кърмени от жени със симптоми или риск от дефицит на B₁₂.

* * *

Тези истории са силен контрапункт на ужасяващите случаи на пациентите, пострадали от опустошителни увреждания, дълги години на влошено здраве или страховити заболявания, натоварени плюс това с огромни медицински разходи, поради липсата или закъснението на диагноза за дефицит на B₁₂.

Искаме от самото начало на книгата да е съвършено ясно, че B₁₂ не е вълшебно хапче. Очертаните по-горе симптоми могат да имат различни причини и дефицитът на B₁₂ е само една от тях. Но пациентите и лекарите трябва да знаят, че дефицитът на B₁₂ действително често причинява тези симптоми, и лекарите, които не го изключват или лекуват, може би обричат пациентите си на ненужна инвалидизация и дори смърт. И обратното, малкото време и пари, нужни за откриването на B₁₂, са наистина символична инвестиция, която обаче може да се окаже най-важната в живота ви, независимо дали сте лекар или пациент.

Терапията с B₁₂ може би е една от най-безопасните на света.

Забележка: терапията с B₁₂ е може би една от най-безопасните на света. Съществува обаче малка група от хора с рядкото заболяване наследствена оптична невропатия на Лебер, които никога не бива да приемат цианокобаламин — една от формите на B₁₂. Информация за безопасното лечение на тези пациенти ще намерите в Глава 11.

Глава 1 — Бележки

1. Изследването е цитирано в: „B₁₂ deficiency may be more widespread than thought“, Judy McBride, Agricultural Research Service website, U.S. Department of Agriculture, Aug. 2, 2000. http://www.ars.usda.gov/is/pr/2000/000802.html

2. Shahar, A., Feiglin, L., Shahar, D.R., Levy, S., Seligsohn U. High prevalence and impact of subnormal serum vitamin B₁₂ levels in Israeli ciders admitted to geriatric hospital. Journal of Nutrition, Health and Aging (2001) 5:124-7.

3. Crane, M.G., Register, U.D., Lukens, R.H., Gregory, R. — Cobalamin (CBL). Studies on two total vegetarian (vegan) families. Vegetarian Nutrition: An International Journal 1998, 2(3):87-92.

4. Bissoli, L., Di Francesco, V., Ballarin, A., Mandragona, R., Trespidi, R., Brocco, G., Caruso, B., Bosello, O., Zamboni, M. Effect of vegetarian diet on homocysteine levels. Annals of Ntitrtion and Metabolism 2002, 46(2):73-9.

5. http://www.cdcgov.ncbddd.B12/mtro.html

6. Stabler, S.P. Screening the older population for cobalamin (vitamin B₁₂) deficient J Am Geriatr Soc. Nov. 1995, 43(11):1290-1297.

7. Pennypacker, L.C., Allen, R.H., Kelly, J.P. et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc. Dec. 1992, 40(12):1197-1204.

8. Dharmajaran, T.S., Adiga, G.U., Norkus, E.P. Vitamin B₁₂ deficiency. Recognizing subtle symptoms in older adults. Geriatrics 2003; 58:30-8.

9. Dietary Supplement Fact Sheet: vitamin B₁₂. http://ods.nih.govv/factsheddts/vitamin_B12

10. Van Tiggelen, C.J.M., et al. Assessment of vitamin B₁₂ status in CSF. American Journal of Psychiatry 141, 1:136-7, 1984.

11. Mitsuyama, Y., Kogoh, H. Serum and cerebrospinal fluid vitamin B₁₂ levels in demented patients with CH3-B₁₂ treatment-preliminary study. Japanese Journal of Psychiatry and Neurology 42, 1:65-71, 1988.

12. Van Tiggelen, C.J.M., Peperkamp, J.P.C., TerToolen, J.F.W. Vitamin B₁₂ levels of cerebrospinal fluid in patients with organic mental disorder Journal of Orthomolecular Psychiatry 12:305-11, 1983.

13. Solomon, L.R. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005, 105:978-985.

14. Green, R. Unreliability of current assays to detect cobalamin deficiency: „nothing gold can stay“. Blood 2005, 105:910-911.

15. Solomon, L.R. Disorders of cobalamin (Vitamin B₁₂) metabolism: emerging concepts in pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood 2007, 21:112-130.

16. Ibid.

17. Miller, J.W., et al. Measurement of total vitamin B₁₂ and holotranscobalamin, singly and in combination, in screening for metabolic vitamin B₁₂ deficiency. Clinical Chemistry 2006, 52:2; 278–285.

18. Ordower, G. „Batavia woman makes appeal to Bush“ Daily Herald Jan. 6, 2005.

19. www.emarcusdavis.com/practice/praaice_hmom.html

20. Toronto Sun, Dec. 17, 2007. Boy paralyzed by „forgotten disease“ By Michele Mandel. http://www.torontosun.com/News/Columnist/Mandel_Michele/2007/l2/17/pf-4728358

21. Svenson, J. Case Report: Neurologic disease and vitamin Bl2 deficiency. American Journal of Emergency Medicine 2007, 25, 987.e3-987.e4.