Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (10) (Епидемия от погрешни диагнози)

Глава 6
Изгубените деца: когато дефицитът на B₁₂ води до проблеми в развитието и обучението

Симптомите се проявиха не при мен, а при бебето ми. Резултатът беше необратимо мозъчно увреждане на кърмачето ми.

Майка с дефицит на B₁₂

 

Ако сте родител, най-голямата ви грижа е да защитите детето си. Колкото и да сте внимателни обаче, има една опасност, която може да ви убегне: рискът детето ви да страда физически и психично от дефицит на B₁₂. Ниските нива на този витамин увреждат тежко мозъка на стотици деца годишно, а новите изследвания показват, че е възможно при хиляди други да се развиват субклинични умствени дефицити.

В някои случаи децата получават необратими мозъчни увреждания заради вродени дефекти на метаболизма на B₁₂, които лекарите не успяват да открият. В други случаи виновни са фактори от заобикалящата среда, най-вече храната. Най-честата причина за недостиг на B₁₂ при бебетата и малките деца е хранителният дефицит при майката, който обикновено предизвиква симптоми у кърмачето между четвъртия и осмия месец. [1] За съжаление, лекарите знаят твърде малко както за придобитите, така и за вродените проблеми с B₁₂. Много от родителите също не си дават сметка, че кърменето на бебето и здравословното хранене в по-късна възраст не са гаранция. По ирония често най-старателните майки поставят децата си в най-голям риск.

Лиса започва да се усмихва, да сяда и да казва „мама“ и „тата“ точно навреме, но когато става на осем месеца, нещо сериозно се обърква.

Спира да говори. Не иска да се изправя и да взема играчки. Престава да реагира с усмивка и гукаме на хората около себе си. Скоро вече дори не сяда без чужда помощ. Ръцете й се гърчат като змии — признак, че дефицитът на B₁₂ засяга мозъка и нервната й система, фиксира хората с очи, но не мести поглед, когато те се движат. Тя е слаба и нисичка, а главичката й — твърде малка за възрастта.

Докато момиченцето се влошава пред очите им, лекарите й най-вероятно претеглят множество диагнози — аутизъм, синдром на Рет, болест на Тай-Сач, тумор, инфекция. Те обаче пропускат една елементарна възможност, с което едва не я лишават от шанс за нормален живот.

На четиринадесет месеца родителите й я завеждат при нов лекар, който обръща внимание на факта, че детето е кърмено от майка — вегетарианка, приемаща твърде малко животински храни, съдържащи B₁₂. Стойностите за B₁₂ на майката са 226 pg/ml (в нормата според лабораторията, но в действителност „в сивата зона“, както неколкократно посочихме); нивата на самата Лиса са твърде ниски. Незабавната терапия с B₁₂ значително подобрява симптомите на Лиса и тя бързо наддава на ръст и тегло. Девет години по-късно лекарите съобщават, че се развива напълно нормално. [2]

Лиса дължи функциониращия си мозък и тяло на този лекар, който забелязва и започва агресивно лечение на дефицита на B₁₂ тъкмо навреме, за да предотврати трайно увреждане. Ако и той подобно на колегите си, бе пропуснал диагнозата, Лиса вероятно щеше да остане умствено изостанала и прикована към инвалидна количка до края на живота си.

Най-често срещаната причина за дефицит на B₁₂ при бебета и малки деца е хранителен дефицит при майката.

Други майки и деца обаче нямат този късмет. През ноември 2009 г. получихме електронно писмо от майка от Средния запад, чието бебе, Меган, започва да проявява признаци на забавено развитие от шестмесечна възраст. Лекарите й, незапознати с дефицита на B₁₂, решават да „чакат и наблюдават“, смятайки, че става дума за форма на церебрална парализа, дали ще надрасне симптомите, или може би ще развие аутизъм.

Месеците минават, а Меган все така пропуска важни етапи от развитието си и постепенно линее. Това продължава седем месеца.

На тринадесет месеца и половина Меган е насочена към специалист по детско развитие, който назначава допълнителни изследвания. Магнитнорезонансната томография показала атрофия (свиване) на мозъка — класически признак на дефицит на B₁₂ при най-малките. Профилът за органични киселини в урината показва значително повишена ММК и тежък недостиг на B₁₂. Това кара лекарите да изследват серумния й B₁₂, който се оказва само 64 pg/ml, и хомоцистеинът, който е силно повишен — 46 µmol/1.

За съжаление, за разлика от детето, което описахме по-горе, Меган никога няма да се възстанови напълно. Мозъкът и нервната й система са увредени трайно и повече от вероятно е да се нуждае от грижи през целия си живот. В момента тя е на две годинки и седем месеца, все още не може да ходи и да говори и получава миоклонични гърчове. Говори на бебешки и се придвижва, като се държи за мебелите, което е типично за развитието на деветмесечно бебе.

Пагубните последици са резултат от кърменето при недиагностициран дефицит на B₁₂ от страна на майката на Меган, която макар и не вегетарианка, страда от недоимък, неустановен от гинеколога й. Защо? Защото повечето лекари не изследват B₁₂ при бременните и кърмещите жени, което е огромна и скъпоструваща грешка.

Майката на Меган отбелязва, че няма никакви симптоми — което е забележително, предвид тежестта на дефицита (серумен B₁₂ от 140 pg/ ml). Въпреки че това може да се сметне за субклиничен дефицит (виж Глава 11), той ясно показва, че ниските серумни нива на B₁₂ при бременните и кърмещите жени не са в състояние да се погрижат за нормалния растеж и развитие на мозъка при децата и могат да им причинят доживотни увреждания.

Бързото влошаване на Меган е много често срещано при бебета с нисък B₁₂. При възрастните, дефицитът нерядко е коварен и тайно нанася щети в продължение на години и дори десетилетия. При децата обаче тежкият дефицит се проявява с ужасяваща бързина. В рамките на месеци едно щастливо, бъбрещо, гукащо, пълзящо бебе може да се превърне в полусъзнателно същество, което едва повдига главичката си. Бебетата и малките деца, засегнати от дефицит на B₁₂, започват да губят уменията си за говор и общуване, стават апатични и раздразнителни. Често отказват да се хранят и се влошават до степен, в която не могат да седят, пълзят, стоят или ходят. Главата и тялото им растат много бавно, не наддават на тегло, стават слаби и немощни. Образните изследвания на мозъка често показват атрофия на мозъчната кора.

Ако се открие навреме, дефицитът на B₁₂ може бързо да се коригира, а засегнатите бебета и деца да възвърнат всичките си умения с добра прогноза за пълно възстановяване. За съжаление, много случаи остават недиагностицирани, чак докато децата не получат трайни увреждания на когнитивните способности и дори умствено изоставане. Нерядко, при по-леки и неизявени симптоми, така и не се стига до правилната диагноза.

Някои деца са генетично предразположени към дефицит на (ще се спрем по-подробно на този проблем по-късно в тази глава, какво и в Глава 12). Хиляди други деца имат гранични и дори опасно ниски нива на B₁₂ поради начина си на хранене. Мнозина страдат от придобит от майката дефицит, започнал от първите дни на живота им поради, дефицит на майките им по време на бременността или кърменето — основна причина за дефицита на B₁₂ при бебетата и малките деца. [3]

Когато майката е с недоимък на B₁₂, увреждането на детето започва още в утробата. Вероятно сте чували за дефектите на невралната тръба (ДНТ) — много чести тежки вродени увреждания, свързани с неправилно оформяне на главния или гръбначния мозък. Рискът се повишава от ниските нива на фолат, поради което лекарите се грижат бременните да получават по-големи количества фолиева киселина. Изследванията обаче ясно демонстрират, че ниският B₁₂ също е фактор за AHT, [4] което не бива да ни учудва, тъй като фолатът и B₁₂ вървят ръка за ръка. (Помните от предишните глави, че за усвояването на фолиевата киселина организмът се нуждае от B₁₂.)

Жените с дефицит или с нисък прием на B₁₂ са в повишен риск от раждане на дете с потенциално инвалидизиращи или фатални вродени дефекти. Според статия в журнала Pediatrics от март 2009 г. [5] при жените с дефицит на витамин B₁₂ през ранната бременност има пет пъти по-голяма вероятност от раждане на дете с ДНТ като спина бифида, отколкото при тези с високи нива на витамина.

Други учени съобщават за трикратно увеличение на риска от ДНТ при майки с нива на B₁₂ в долните 20%, независимо от приема на фолиева киселина. Те заключават, че суплементацията с витамин B₁₂ и фолиева киселина намалява риска от ДНТ по-ефективно, отколкото само с фолиева киселина. [6]

Освен това, изследванията показват, че при децата на майки с тежък дефицит на B₁₂ се наблюдават нарушения в поведението вследствие на дисфункцията на базалните ганглии (част от мозъка, участваща в контрола на движенията и емоциите) и пирамидалните пътища (свързващи моторния кортекс с гръбначния мозък). [7] Изследвания при животни свързват дефицита на B₁₂ и с повишен риск от мъртво раждане и смърт на новороденото, както и от ниско тегло при раждането. [8]

Дори жени с достатъчни запаси от B₁₂ могат да навредят на мозъка на неродените си бебета, ако не приемат достатъчно B₁₂ с храната. Тъй като през плацентата преминава само новоусвоеният B₁₂, запасите на майката не са ефективни за предпазване на плода. [9]

Нещо по-лошо: опасността от така придобития дефицит не изчезва с раждането на детето. Майки с намалени запаси от B₁₂, които хранят бебетата си само с кърма, несъзнателно ги излагат на голям риск от проблеми в развитието и дори смърт. Това е често срещана причина за проблеми с B₁₂ при бебетата. Едно изследване например установява, че в група от шест бебета с тежък дефицит на B₁₂ половината са кърмени от майки вегетарианки. Другата половина са родени от майки с недиагностицирана пернициозна анемия. [10]

Майките вегетарианки и веганки се чувстват смазани от вина, когато детето им пострада от недостиг на B₁₂, но в действителност по-голямата част от отговорността за тези трагедии е на лекарите, които не правят скрининг на бременните и кърмещите жени, а след това често определят пострадалите деца като умствено изостанали или аутисти, вместо още с първите симптоми за загуба на способности за говор, общуване и моторика да заподозрат дефицит на B₁₂.

Жените с дефицит или нисък прием на B₁₂ се намират в повишен риск от раждане на дете с потенциално инвалидизиращи или фатални вродени дефекти.

Тъй като B₁₂ се намира само в животинските храни, веганският режим, изключващ не само месото и рибата, но и яйцата и млечните продукти на практика не доставя естествен B₁₂ на организма. Вегетарианският режим, макар да включва яйца и сирене, също може да не осигурява достатъчно B₁₂, особено ако майката е с някой от рисковите фактори, предразполагащи към дефицит (виж Глава 1). Дефицит може да причини и макробиотичната диета, която изключва повечето животински протеини, освен рибата. Дори да приемат добавки с B₁₂, майките на вегански, вегетариански или макробиотичен режим могат лесно да стигнат до дефицит, ако дозата е прекалено ниска (често срещано явление) или имат проблеми с усвояването на витамина.

Друг проблем е приемът на неефективни добавки от майки, спазващи хранителен режим без животински протеини. Изследванията показват, че вегетарианските формули за добавки с B₁₂ невинаги се разтварят добре, което означава, че дори правилната доза от витамина може да премине през храносмилателния тракт, без да бъде усвоена. [11] Освен това много вегани разчитат на спирулина (вид водорасли), темпех (ферментирала соя) и нори (водорасли), убедени, че тези растителни храни съдържат B₁₂. Това широко разпространено схващане почива на лабораторни изследвания, показващи присъствието на значителни количества от витамина във въпросните растения. По-новите изследвания обаче установяват, че тестовете засичат най-вече „псевдо витамин B₁₂“, който всъщност би могъл да възпрепятства усвояването на истинския B₁₂. [12]

Псевдо B₁₂ се проявява като истински B₁₂ и в кръвните изследвания, което означава, че вегетарианците, консумиращи спирулина, могат да страдат от сериозен дефицит, въпреки че резултатите им изглеждат в норма. Неотдавна нутриционистът Стивън Бърнс писа: „В собствената си практика неотдавна спасих двама вегани от смърт вследствие на анемия, като ги убедих да консумират големи щедри количества млечни продукти. И двамата мислеха, че темпехът и спирулината задоволяват нуждите им от B₁₂. Само че не беше така“. [13]

Освен това, майките вегетарианки и веганки са склонни да кърмят дълго, което, при липсата на правилно обогатяване на храната, още повече увеличава риска от дефицит на B₁₂ при бебетата им. Децата могат да бъдат сериозно увредени, дори кърмачките да имат „нормални“ нива на B₁₂, защото, също като през бременността, няма как ефективно да се мобилизират натрупаните в организма запаси от B₁₂, които да компенсират недостига в храната. „Следователно, дори майки, които неотдавна са станали веганки и са без хематологични или биохимични данни за дефицит на B₁₂, излагат кърмачетата си на риск от подобен дефицит“, пишат хематологът Джулиан Дейвис и колегите му. [14] Рискът още повече се утежнява от факта, че бебетата с дефицит на B₁₂ често развиват анорексия и отказват твърда храна, което кара майките им да ги кърмят още по-дълго и съответно да задълбочат проблема.

Забележка: Бременните и кърмещите жени с резултати в сивата зона също подлежат на терапия. Оптималните стойности за серумен B₁₂ са 1000 pg/ml и повече.

Нарастващ, но пренебрегван риск за вегетарианците

Изследването „Вегетарианството в Америка“, публикувано през 2008 г. във Vegetarian Times, показа, че 3,2% от възрастните американци (7,3 милиона души) спазват вегетарианска диета. Около 0,5% от населението (1 милион души) са вегани, които не приемат никакви животински продукти. Десет процента (22,8 милиона) заявяват, че в голяма степен се хранят вегетариански.

Вегетарианският, веганският и макробиотичният режим набират все по-голяма популярност, особено сред младите хора и жените в детеродна възраст. Предвид общите ползи за здравето от веганската/вегетарианската диета, това е положителна тенденция, с изключение на факта, че с тях хората не успяват да си набавят достатъчно B₁₂.

За съжаление, това е често срещан проблем. Ето какво установяват учените:

• „Серумните нива на витамина (B₁₂) са значително по-ниски при индивиди с алтернативен начин на хранене, като дефицит се наблюдава при 24% от вегетарианците и 78% от веганите срещу 0% от всеядните“. [15]

• „Повишената концентрация на ММК говори за 25% честота на функционален дефицит на B₁₂ (при вегетарианците)“. [16]

• „Честотата на хиперхомоцистеинемията (сериозен индикатор за дефицит на B₁₂ при отсъствие на бъбречни и щитовидни заболявания) беше по-висока при вегетарианците (53,5%), отколкото в контролната група (10,3%)“. [17]

• „Данните сочат, че над 80% от хората, които са вегани от две или повече години, е налице дефицит на кобаламин (B₁₂), което личи от резултатите за серумен кобаламин под 250 pg/ml и/или повишената ММК в урината“. [18]

Тези находки би трябвало да изострят вниманието на акушер-гинеколозите и педиатрите. С увеличаването на броя на вегетарианките и веганките почти неминуемо ще се разрасне проблемът с бебета, страдащи от предотвратими мозъчни и неврологични увреждания заради недостатъчната информираност на майките относно подходящите добавки с B₁₂. Решението е просто: лекарите, диетолозите и другите здравни специалисти трябва да се погрижат жените, следващи вегетариански или вегански начин на хранене, да получават достатъчно информация за необходимостта от добавки, точни сведения за ефективността на различните видове и редовни изследвания на серумния B₁₂ и ММК в урина по време на бременността и кърменето.

Всичко това не бива да се възприема като критика на диетите без месо, които, бидейки бедни на мазнини, богати на фитохимикали и антиоксиданти и като цяло по-чисти от изкуствени оцветители и добавки, обикновено са много здравословни. С достатъчно допълнителен B₁₂ веганският, вегетарианският и макробиотичният начин на хранене са полезни за сърцето и намаляват риска от рак и диабет. Но без достатъчно B₁₂ същите тези диети могат да бъдат равносилни на смъртна присъда — не само за възрастните, но и за техните обични деца.

Други майки, други рискове

Макар веганките и вегетарианките да са най-застрашени от дефицит на B₁₂, дори и майките, приемащи големи количества месо и други животински продукти, могат да страдат от дефицит, без да подозират. С най-висок риск са жените с недиагностицирана пернициозна анемия, претърпелите гастроинтестинални операции (включително такива за намаляване на теглото като поставяне на стомашен байпас), тези с фамилна анамнеза за пернициозна анемия, хранещите се непълноценно по време на бременността и пациентките с автоимунни разстройства или малабсорбция (например глутенова ентеропатия). Но дори и жена, която няма нито един от тези рискови фактори и изглежда напълно здрава, може да не осигурява B₁₂ на детето си.

Неотдавнашно изследване показа, че 1/3 от бебетата развиват високи нива на ММК до шестседмична възраст — възможен признак на дефицитен B₁₂. „Особеното е — казват учените, — че изследвахме последователни бременности на здрави, добре хранещи се майки, които са всеядни, не са вегетарианки и дори сред тях открихме биохимични данни за дефицит на кобаламин (B₁₂)“. [19]

Това важи с особена сила за непървородни бебета и според учените показва, че „честотата на нарушен кобаламинов статус в неонаталния период може би се подценява“ — грешка, която води до трудно доловими, но трайни неврологични увреждания на десетки хиляди деца.

Ето защо сме убедени, че при всички бременни в риск трябва да се изследват серумен B₁₂ и ММК в урина, особено ако планират да кърмят бебетата си.^[1] Изследването е особено важно за бременните момичета в тийнейджърска възраст, които често се хранят непълноценно. Неотдавнашно проучване на 58 бременни подрастващи показа под оптимални нива на серумен B₁₂ при 25 от тях. [20]

Всяко дете с необяснен проблем в развитието трябва незабавно да бъде изследвано за дефицит на B₁₂.

Освен това всяко бебе с необяснен проблем в развитието трябва незабавно да се изследва за дефицит на B₁₂ (същото важи за майка му). Бебетата и малките деца с навременна диагноза имат добър шанс да се възстановят напълно, докато тези, които страдат с месеци и дори години, без да се установи проблемът, рискуват да получат трайни неврологични увреждания и умствено изоставане. (Забележка: понякога дори на малките деца с ранна диагноза се назначава само частична или недостатъчна терапия, която води до непълно или неоптимално възстановяване.) Нервната система се развива най-бързо през първите две години, а до шестата година мозъкът достига пълен растеж и зрялост, така че първите месеци и години след раждането са най-важните за откриването и коригирането на дефицит на B₁₂.

Джейми се развива нормално до четиримесечна възраст, когато става летаргичен и раздразнителен. На осем месеца лекарят му забелязва малкия размер на главичката му и неспособността му да седи без опора ши да вдига глава, когато лежи по гръб или по корем. Движел крайниците си с абнормни, змиевидни движения, а очите му не се фокусирали върху играчки, нито проследяват движения.

Изследванията установяват пернициозна анемия и много нисък серумен B₁₂ (128 pg/ml) при майката. Незапозната със състоянието си, тя кърмела Джейми, убедена, че му осигурява възможно най-добрата храна.

„Реакцията на детето Ким суплементацията с B₁₂ беше забележителна — разказват лекарите, — с подобрение на растежа на главата до 90-ия персентил, изчезване на (абнормните движения) и подобрено развитие“. Контролните изследвания след пет години обаче разкриват гранично интелектуално изоставане — трайно последствие от липсата на B₁₂ в началото. [21]

Детство и пубертет: дефицитът на B₁₂ и обучителните затруднения

Всяка година няколко милиона родители подлагат децата си на вегетариански, вегански или макробиотичен хранителен режим. В същото време милиони подрастващи избират да избягват месото и животинските продукти по здравословни или философски причини.

Това е съвсем разумно решение, стига тези деца и тийнейджъри да получават адекватни количества добавка на B₁₂ (както и желязо и други хранителни вещества) и да нямат медицински проблеми, затрудняващи правилното усвояване на B₁₂. Изследванията обаче показват, че много от децата, консумиращи месо, не получават достатъчно B₁₂ от храната или добавките и че в резултат на това мозъкът им не функционира оптимално.

През 1985 г. д-р Виджа ван Ставерен и колегите му започват проследяване на група бебета с вегански хранителен режим. Тъй като храната им не съдържа никакви животински продукти, стойностите на витамин B₁₂ са изключително ниски. При изследванията през първите години от живота им учените забелязват трудно доловими, но значителни нарушения в психомоториката при децата в сравнение с връстниците им, които приемат месо и млечни продукти.

Информирани за находките, много от родителите на децата, участващи в проучването, решават да преминат към режим, включващ мляко, яйца, а в някои случаи и месо. Децата започват да приемат животински продукти приблизително около шестгодишна възраст. При достигане на пубертета учените отново ги сравняват с група деца, които от раждането си са консумирали животински продукти. С всички деца (48 бивши вегани и 24 контролни) са проведени 90-минутни тестове, оценяващи когнитивните им способности, и изследвания на серумен B₁₂ и ММК.

Много от децата, отглеждани като вегани до шестгодишна възраст, продължават да страдат от дефицит на B₁₂ дори след години консумация на поне някакви животински продукти. „Установихме значима връзка между кобаламиновия статус (B₁₂) и представянето на тестовете за интелигентност, пространствена ориентация и краткосрочна памет“, отбелязват Ван Ставерен и колегите му, като бившите вегани показват по-ниски резултати от контролната група във всички отношения.

По думите на учените, дефицитът във флуидната интелигентност на децата, поставени отрано на вегански режим, е особено притеснителен, „защото включва разсъдливост, способност за решаване на сложни проблеми, за абстрактно мислене и за учене. Всеки дефект в тази област може да е с мащабни последствия за функционирането на индивида.“

Повечето деца след веганския режим приемат B₁₂ в дози, сходни с препоръчителния дневен прием за периода на проучването, но въпреки това много от тях продължават да страдат от недостиг на витамина. „Тъй като тези индивиди са консумирали храна с изключително ниско съдържание на кобаламин (B₁₂) от раждането си до шестгодишна възраст — заключават учените, — запасите им от кобаламин може така и да не са достигнали оптимално ниво и умереният прием да не е бил достатъчен за нормализиране на серумния кобаламинов статус“.^[2] [22]

Три са поуките от това изследване. Едната е, че тревожен процент хора поставят децата си на вегетарианска, веганска или макробиотична диета, без да им осигуряват подходящите добавки по отношение на B₁₂. Втората е, че децата с подобен хранителен режим се нуждаят от редовно проследяване на серумния B₁₂ и ММК в урина, както и от инжекции с висока доза B₁₂ в случаите, когато пероралните добавки не успяват да поддържат достатъчно високи нива на кобаламин. Третата поука е, че ако детето получи дефицит на B₁₂, преминаването към режим с по-високо съдържание на B₁₂ и мултивитаминни добавки не е достатъчно. Децата с дефицит на B₁₂ (също като възрастните) се нуждаят от по-високи от нормалните дози от витамина, за да се компенсират обеднелите запаси, и стандартните формули, които родителите обикновено купуват, не бършат работа. (Така например, детските мултивитамини „Flintstones“, сходни по състав с повечето перорални препарати, съдържат само 6 µg B₁₂, докато за коригиране на дефицита са необходими 1000 µg перорално.)

Симптоми: от полускрити до силно изявени

Подобно на участниците от проучването на д-р Ван Ставерен и колегите му много деца имат твърде недоловими симптоми за дефицит на B₁₂, за да бъдат забелязани от повечето лекари и дори от родителите си. Умствените и психични симптоми — дефицит на паметта, лек спад във флуидната интелигентност, уморяемост, промени в настроението — могат да бъдат отдадени на поведенчески проблеми, растеж или дори леки обучителни затруднения. В резултат на това децата могат да се окажат на терапия с Ritalin или други медикаменти, вместо да получат правилна диагноза.

В някои случаи обаче при децата и тийнейджърите се наблюдават тежки симптоми, напомнящи на тези при пациенти в средна или в напреднала възраст със сериозен дефицит на B₁₂. Те могат да варират от мускулна слабост и обучителни затруднения до парализа, психиатрични разстройства и дори слепота. Също като възрастните, децата могат да претърпят значителни неврологични увреждания дори когато стандартните кръвни изследвания не показват макроцитна анемия.

Първият признак, който забелязва 14 годишният Ф.К, е болка в прасеца при изправяне. Тя се усилва и скоро той започва да се препъва и пада. Накрая се нуждае от помощ, за да ходи.

При прегледа лекарят разбра, че Ф.К страда от умора и сънливост през деня. Той е дребничък и слаб за възрастта си (тежи само 38 кг), пулсът му е забавен. Изглежда емоционално равнодушен и отговаря едносрично на въпросите, след което се затваря в себе си. Когато научава, че Ф.К е отдавнашен веган и като цяло е придирчив към храната, лекарят заподозира дефицит на B₁₂. Изследванията показват серумен B₁₂ в сивата зона и силно повишени ММК и хомоцистеин, говорещи за сериозен дефицит.

След назначените инжекции младежът възвръща способността си да ходи, а след коригиране на умствено психичните дефицити, причинени от ниските нива на B₁₂, незаинтересоваността и липсата на емоции също изчезват и момчето започва да откликва нормално на приятелите и семейството си. При контролния преглед нивата на ММК и хомоцистеин са в норма, но той продължава да показва неврологични аномалии и осемнадесет месеца след диагнозата и терапията — резултат от неврологичното увреждане вследствие на късното откриване на дефицита на B₁₂. [23]

Подобен случай е описан през декември 2007 г. в „Toronto Sun“. Тринадесетгодишно момче едва не починало, защото лекарите и педиатрите не успяват да диагностицират загадъчното му неврологично разстройство. А то изобщо не било толкова странно: просто дефицит на B₁₂, останал неоткрит и нелекуван близо година.

Репортерът, интервюирал семейството на момчето, пише, че „изминалата година напомняла на безкраен епизод на «Д-р Хаус», в който озадачени диагностици се мъчат да разберат какво става. В продължение на осем дълги месеца Дж. Дж е приеман и изписван от Болницата за деца в Торонто, докато бавно губи способността си да говори, пише и — най-мъчителното за младия художник — забележителния си талант да рисува.“

„Когато родителите му го закарват отново в болницата през август — продължава авторът, — те са на ръба на силите и надеждите си. Синът им е в инвалидна количка и с жълтеница, а затрудненият му педиатър се тревожи, че органите му започват да отказват. Никой не може да разбере защо.“

Отговорът се изяснява, когато лекарите изследват серумния B₁₂ на Дж.Дж.: резултатът е рекорден — нула. Заради хроничната липса на правилна диагноза елементарният дефицит бил прогресирал до увреждане на миелиновата обвивка и нервите.

На момчето е поставена диагноза подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък вследствие на пернициозна анемия. Една година след терапията Дж.Дж. учи вкъщи и използва проходилка. Способността му за концентрация е увредена, трудно използва ръцете и краката си. B₁₂ е важен за остеобластите (клетките, образуващи костната тъкан), поради което Дж.Дж. има и остеопороза на гръбнака, свързана с множество фрактури. [24]

Въпреки че при децата на вегански и вегетариански хранителен режим има най-голяма вероятност от дефицит на B₁₂, те не са единствените застрашени. При децата и подрастващите важат същите рискови фактори като при възрастните — анамнеза за стомашно-чревни заболявания (особено болест на Крон) или чревни операции, автоимунни заболявания (особено щитовидни), цьолиакия или глутенова непоносимост, железен дефицит, употреба на медикаменти, понижаващи B₁₂, необяснени неврологични или психични симптоми, контакт с диазотен оксид (по време на операция или стоматологична интервенция или злоупотреба с наркотик) — които би следвало да наведат родителите и лекарите на мисълта за дефицит на B₁₂. Тийнейджърите с булимия или анорексия също трябва да бъдат изследвани за дефицит, защото са склонни към хранителни дефицити.

Повечето педиатрични случаи на неврологични увреждания се дължат на придобит дефицит на B₁₂, често обаче са засегнати деца на вегански, вегетариански или макробиотичен хранителен режим. Родителите на деца и подрастващи с подобен начин на хранене могат да избегнат трагедията, като проучат внимателно възможностите за добавки и редовно изследват серумния B₁₂ и ММК в урина на децата си (както и собствените си, ако става дума за бременни или кърмещи жени). Много важно е лекарите и пациентите да осъзнаят, че при серумен B₁₂ в сивата зона (200–450 pg/ml) винаги се налага терапия. Както отбелязва д-р Джоел Фърман — лекар и вегетарианец — „Крайно безотговорно е от страна на здравния специалист да не препоръча суплементация с B₁₂ или чести кръвни изследвания за наблюдение на ММК на хора, неконсумиращи животински продукти. По този въпрос няма две мнения“. [25] Това важи за всички вегетарианци и вегани и най-вече за най-малките и уязвими — бебетата и децата, които разчитат на своите родители и лекари да опазят здравето им.

Освен описаните рискове, ниските нива на B₁₂ увеличават опасността от преждевременно раждане, вътреутробно изоставане в растежа на плода и повтарящи се спонтанни аборти (повече по темата в Глава 9). [26] Ето защо достатъчните количества B₁₂ са от решаваща важност както преди зачеването, така и по време на бременността и кърменето. Стойности на серумния B₁₂ в сивата зона не са достатъчни в пренаталния или постнаталния период. Нещо повече: пренаталните витамини не съдържат необходимото количество B₁₂ за коригиране на съществуващ или начеващ дефицит, а растящият плод се нуждае от изобилни количества, които бременността изчерпва (виж Глава 12).

Връзката между B₁₂ и нарушенията в развитието

Не всички случаи на дефицит на B₁₂ в бебешка възраст са резултат от неправилно хранене. Много деца страдат от генетични дефекти, които увреждат един или друг аспект от сложния кобаламинов метаболизъм. Съществуват десет различни наследствени дефекта, нарушаващи пътищата на метаболизъм и пренос на B₁₂ при хората. Седем от тях променят клетъчната утилизация и производството на коензими, а останалите три — усвояването и преноса. Всички те могат сериозно да увредят детето, особено ако не се открият навреме.

В издание на „Discover“ от 2002 г. д-р Марк Коен разказва за отчаяното телефонно обаждане на една майка. Дъщеря й — Дженифър — на три години и половина, страда от проблеми в развитието с неустановен произход, които лекарите диагностицират като аутизъм, защото детето почти не проявява чувства, играе си само, не показва въображение и не говори нормално.

В деня, в който майката се обажда, малкото момиченце се чувствало добре в училище, но щом се прибира у дома: „сяда да си играе, а когато става, не може да ходи, сякаш му се вие свят. И просто не изглежда на себе си“.

Майката завежда Дженифър в кабинета на д-р Коен. Той забелязва тревожни признаци и симптоми. Детето залита, пада няколко пъти, върти главата си надясно, за да види определени предмети, и не използва дясната си ръка, само лявата.

„Мисля, че момиченцето е получило инсулт“, казва д-р Коен. И действително магнитнорезонансната томография показва инсулт, предизвикан от тромб, а по-нататъшните изследвания — неимоверно високи хомоцистеинови нива. Диагнозата: хомоцистинурия — вроден дефект на метаболизма, често водещ до нарушение в метаболитните пътища на B₁₂. При навременно откриване на проблема терапията може да предотврати инсулти и други увреждания.^[3]

След лечението Дженифър започва да се усмихва и да общува, да играе с играчки, да учи езика на жестовете и вече няма аутистичен вид. Не е претърпявала нов исхемичен инцидент.

Щастлив край? Не съвсем. Дженифър почти със сигурност не би получила и първия инсулт, нито би развила аутистично поведение, ако педиатърът й я беше изследвал за дефицит на витамин B₁₂. Тя имала такива признаци и симптоми (забавяне в развитието, нарушения в говора, трудна социализация), но лекарите й (подобно на повечето педиатри) не са добре осведомени за проблема. Нарушението й е можело да бъде открито много по-рано, ако някой от специалистите, преглеждали Дженифър в рамките на три години и половина, беше назначил изследване за дефицит на B₁₂ и вродени дефекти в метаболизма му. [27]

В повечето случаи децата с вродени дефекти в метаболизма на B₁₂ развиват сериозни симптоми още през първите месеци от живота си. Понякога обаче симптомите — най-често затруднения в ходенето, психични и когнитивни проблеми — се проявяват чак в по-късните години и дори в юношеска или млада възраст. Те може и да не бъдат уловени при наблюдението на новороденото. Затова всички бебета, деца, подрастващи и младежи, които развиват неврологични симптоми, трябва да се изследват за дефицит на B₁₂ и вродени дефекти в метаболизма му.

Тези изследвания обаче рядко се правят, защото повечето лекари не са запознати с проблема. „Не можете да поставите диагноза, която не познавате — казва педиатърът генетик д-р Пиеро Риналдо, — и за жалост, голяма част от случаите остават недиагностицирани, тъй като тези нарушения не влизат във възприетата медицинска практика“. [28] А пропуските могат да имат фатални медицински, както и тежки правни последици.

През 1989 г. Патриша Столингс завежда бебето си, Раян, в спешното отделение заради сънливост, повръщане и проблеми с дишането. Лабораторните изследвания показват наличие на етилен гликол (вещество, намиращо се в антифриза) в кръвта на Раян. Убедени, че Столингс се е опитала да отрови сина си, властите го предават в приемно семейство, като й разрешават само кратки посещения, при които може да го прегръща и храни. Скоро след едно от тези посещения Раян се разболява тежко и умира в болницата. Столингс е арестувана по подозрението, че отново го е отровила. Осъдена е за убийство от първа степен и е изпратена в затвора. По това време тя е бременна с второто си дете, което ще се превърне в ключа към свободата.

Вторият син на Патриша, Дейвид, е настанен в приемно семейство веднага след раждането си. Скоро след това той започва да проявява симптоми, сходни с тези на Раян. Лекарите му поставят диагноза метилмалонова ацидемия — вроден дефект на метаболизма на B₁₂, и веднага започват правилна терапия. Обезпокоен, че може би е изпратил невинна жена в затвора, прокурорът прави консултации с редица лекари и накрая моли д-р Пиеро Риналдо (цитиран по-горе) да разследва случая. Д-р Риналдо категорично заключава, че симптомите на Раян, също като тези на Дейвид, са били резултат от метилмалонова ацидемия. Двете лаборатории, в които са направени изследванията на Раян, използват по-стари техники на газова хроматография, които объркват едно от повишените вещества в кръвта му с етилен гликол.

Прокурорът оттегля обвиненията срещу Патриша Столингс, но тя вече е изгубила цяла година от живота си заради „престъплението“ да роди дете с вроден дефект на метаболизма на B₁₂. Още по-лошото е, казва Риналдо, че неправилната диагноза и лечение на Раян най-вероятно са довели до смъртта на детето.

Вродените дефекти в метаболизма на B₁₂ могат да засегнат не само едно от децата в семейството, както става и при Патриша Столингс. Неотдавна в медицинската литература [29] беше описан случаят с две сестри, на 16 и 24 години, страдащи от метилмалонова ацидемия. По-малката развива психоза, тежка невропатия и има нужда от дихателен апарат, но след поставянето на правилна диагноза и лечение се възстановява напълно. По-голямата й сестра две години страда от болезнено, прогресивно увреждане на гръбначния стълб, преди да бъде установена точната диагноза. (Случаят с по-голямата сестра е поредната илюстрация колко лесно проблем с B₁₂ може да бъде погрешно взет за множествена склероза.) Друга група учени [30] описва случая на брат и сестра, починали вследствие на погрешно диагностицирана метилмалонова ацидурия — като метаболитна ацидоза вследствие на нововъзникнал диабет при момичето и синдром на Рей при момчето.

Клиницистите би трябвало да обмислят възможността за вродени дефекти на метаболизма на B₁₂ при критично болни пациенти с неясни клинични и биохимични находки, особено при наличието на подозрителна фамилна анамнеза. Откриването на тези дефекти спасява живот и предотвратява инвалидност, а с това — и многобройни трагедии.

Има ли връзка между B₁₂ и аутизма?

Аутизмът — някога рядко нарушение на развитието, което в наши дни доби тревожни размери — се свързва с тежки говорни и езикови проблеми, незаинтересованост или абнормно социално общуване, повтарящо се и ритуалистично поведение (например обсесивно подреждане на играчки), а в много случаи и склонност към самонараняване или агресия.

Понякога причината за аутизма е известна — например пренатална инфекция с рубеола, менингит в ранните месеци на живота, специфични генетични нарушения. Като цяло обаче аутизмът е по-скоро описание, отколкото действителна диагноза, защото причината за симптомите трудно може да се определи. Всъщност аутизмът като че ли има много причини, а предварителни данни сочат, че сред тях са неустановен дефицит на B₁₂ или вродени дефекти на метаболизма му.

Витамин B₁₂ е жизненоважен за функционирането, растежа и развитието на мозъка. Класическият дефицит на B₁₂ при бебетата и малките деца често води до симптоми, сходни с тези при аутизма, включително незаинтересованост, загуба на говор и социални умения, нарушения в движенията (виж Глава 12).

Класическият дефицит на B₁₂ при бебетата и малките деца често води до симптоми, сходни с тези при аутизма.

Все повече лекари установяват, че много деца аутисти се подобряват значително след инжекции с B₁₂. „Броят на положително повлияните е изненадващ“, [31] пише британският учен д-р Рей Бхат. Д-р Сидни Бейкър, водещ специалист в областта на аутизма, отбелязва, че родителите често наблюдават положителни промени в рамките на „часове и дни“ след началото на инжекциите с B₁₂, и препоръчва всички деца с аутизъм да бъдат изследвани за кобаламинов дефицит. „Но дори тези без маркера ММК често откликват изключително на B₁₂“, добавя той. [32] Интересно би било да се разбере каква част от тези деца имат серумен B₁₂ в сивата зона.

Д-р Арнолд Бренер, провел пробни терапии с инжекции с B₁₂ на множество пациенти с аутизъм, твърди, че сред наблюдаваните благотворни ефекти са намаляване на хиперактивността, подобряване на говора, успокояване на гнева и изблиците на ярост. По думите му, въпреки че двама от пациентите са с гранични нива на B₁₂, повечето от останалите, отбелязали подобрение, имат нормални и дори високи стойности, без „ясни биологични маркери за евентуален положителен ефект“. [33]

Интересно е, че с изключение на двамата пациенти (и техните майки) с дефицит на B₁₂, останалите са с нормални и дори високи нива на B₁₂ и нито един — с повишен плазмен хомоцистеин. (За съжаление, не са правени изследвания на ММК в урина).^[4] [34] Самите ние познаваме няколко случая на деца с аутизъм и серумен B₁₂ над 300 pg/ml, но с повишена ММК в урината. Всички те се повлияха добре от инжекциите с хидроксикобаламин или метил-B₁₂. (Смятаме, че границите на сивата зона за децата трябва да са по-високи от тези при възрастните.)

Д-р Джеймс Нюбрандер, специалист в областта на аутизма, съобщава за изключителен успех в лечението на аутизъм, первазивно разстройство на развитието и синдром на Аспергер с метилкобаламинови инжекции. Д-р Нюбрандер е автор на изследване, в което прилага инжекционен метилкобаламин на 85 деца, диагностицирани с нарушения от аутистичния спектър. Родителите на 50% от тях съобщават за подобряване по отношение на 15 и повече симптома. [35]

От 85-те деца, обхванати от проучването на д-р Нюбрандер, при 65 е изследвана ММК в урината, а при 49 — хомоцистеин. Тринадесет от 67-те деца с изследвана ММК (19%) показват резултати над нормата, което говори за действителен недостиг на витамин B₁₂. Пет от 49-те деца с изследван хомоцистеин (10%) имат резултати над нормата, показващи дефицит на B₁₂, B₆ или фолат, или вроден дефект на метаболизма. Тези аномалии могат да произтичат от хранителни дефицити вследствие на непълноценно хранене, заболяване на стомашно-чревния тракт, проблеми в транспорта на B₁₂ или вродени дефекти на метаболизма на B₁₂. Изследването ясно показва, че някои деца са погрешно диагностицирани като аутисти, когато всъщност са налице недвусмислени доказателства за функционален дефицит на B₁₂.

През юни 2004 г. д-р Нюбрандер съобщава (в личен разговор), че е лекувал около 500 деца с диагноза от аутистичния спектър с подкожни инжекции с метилкобаламин, като при 9 от всеки 10 симптомите са се повлияли много добре от терапията. Основните аспекти, в които родителите забелязват подобрение, са езикът и общуването (71%), осъзнатостта (65%), познавателните способности и разсъдливостта (52%), ангажираността (43%), зрителният контакт (37%), поведението (35%), способността за фокусиране (35%), разбирането (35%), вокализацията (35%) и готовността за опитване на нови неща (33%).

Тъй като 90% от децата се повлияват положително от инжекционния метилкобаламин, като реакциите варират от леки до драстични, Нюбрандер заключава, че „настоящият «златен стандарт» в лабораторните изследвания за документиране на дефицит на B₁₂, както обикновено го определяме, няма никаква сигнификантна стойност, що се отнася до това, кои деца биха откликнали на метилкобаламиновата терапия“. [36]

Въпреки това ние сме убедени, че всички деца аутисти трябва да бъдат изследвани преди началото на метилкобаламиновата терапия, за да се удостовери кои от тях наистина имат проблеми с B₁₂. Документацията ще ни помогне да преценим реалната честота на дефицита при аутизма, ще даде ценни данни за бъдещите научни изследвания и ще подпомогне разработването на протоколи и осъвременяването на параметрите за B₁₂ при децата.

Аутизмът е сложно разстройство, обхващащо множество генетични, инфекциозни, автоимунни и външни фактори и е малко вероятно витамин B₁₂ да има роля във всички случаи. Ние обаче сме съгласни с гледната точка на покойния д-р Бърнард Римланд, директор на Института за изследване на аутизма и водещ международен специалист в областта на връзките между витаминните дефицити и аутизма, който коментира: „По мое мнение витамин B₁₂ е една от най-обещаващите и най-малко изследвани насоки за лечение на децата с аутизъм“. [37]

За нашето семейство проблемът за B₁₂ и аутизма доби личен оттенък през 1996 г., когато се роди племенникът ни Били. Любвеобилно бебе в началото, Били постепенно започна да се съпротивлява на прегръдките и ласките. Проходи късно — на 14 месеца, а на година и половина все още не говореше.

Родителите на Били го заведоха на консултация, която установи значително забавяне в развитието. Започната бе говорна терапия, а на три годинки Били тръгна на занимания със специална група, но толкова много пречеше на останалите, че учителите не се справяха с него и накрая го преместиха в клас с деца аутисти. Били избягваше зрителния контакт, рядко общуваше с други деца или възрастни, не играеше творчески, не инициираше собствена реч, а механично повтаряше думите на другите (т.нар. ехолалия, често срещана при аутизма). В крайна сметка един психолог постави диагнозата „аутизъм“ и каза на майка му, че лечение за това няма. Препоръката му гласеше: „Помагайте му да се чувства добре“.

Шокирана от мрачната прогноза на психолога, майката на Били го заведе на допълнителни изследвания в училище и при детски невролог, но чу същата присъда: аутизъм, без реална надежда за нормален — или поне близко до нормалния — живот. Изследванията на Били на четиригодишна възраст показаха забавена ЕЕГ — признак на неврологична аномалия — и изявен рефлекс за търсене (рефлекс на новородените, проявяващ се с обръщане на главичката и опит за засукване при докосване на бузката или крайчето на устата, който обикновено изчезва към шестмесечна възраст, а появата му в по-късен етап е признак за неврологично увреждане).

Горе-долу по същото време бабата на Били по майчина линия беше диагностицирана с пернициозна анемия. Тогава насърчихме родителите му да изследват детето за дефицит на B₁₂. Знаехме, че резултатите ще са изкривени, тъй като бяха започнали ежедневни добавки от течни витамини В малко след третата му годинка. (Отначало показа леко подобрение в говора и поведението, но след това напредъкът се забави.) Серумните нива излязоха високи, хомоцистеинът — нормален, но серумната ММК беше на горната граница (0,4 µmol/l). Това беше интересно, защото при този висок прием на B₁₂ плазмената ММК трябваше да бъде в долните граници.

Поради тази находка родителите на Били решиха да опитат лечение с инжекционен B₁₂ (хидроксикобаламин). Не информираха за това нито близките и приятелите си, нито учителите на Били, защото искаха да получат непредубедени отзиви за ефектите, ако имаше такива.

В рамките на две седмици хората около Били забелязаха драстични промени. Той започна да гледа право в хората. Изговорът му, интонацията на гласа му и вербалната изразителност се подобриха, разви чувство за хумор. Започна да проявява въображение в игрите си, да паркира камиончето до себе си по време на закуска, да гушка плюшеното си мече нощем. Държеше молив, рисуваше и оцветяваше, а „драскулките“ се превърнаха в четливи букви. Спря да ходи на пръсти, да ходи и да тича в странна поза, а изявеният абнормен рефлекс за търсене изчезна.

От детската градина до седми клас Били отбелязваше стабилен прогрес, въпреки че все още се нуждаеше от специална програма. Сега е на тринадесет и скоро започва осми клас. Тази година ще бъде в нормален клас без помощ. Има чудесни оценки по всички предмети. През пролетта на 2010 г. се яви на щатски тест по математика и изкара резултати на колежанско ниво.

Били все още е с някои ограничения. Бавно обработва информация, а майка му споделя, че се нуждае от повече време, за да напише домашните си или да премине от една задача към следващата. Освен това се налага да препрочита материала по няколко пъти, за да го разбере. Има и някои социални проблеми, трудно се сприятелява и се затруднява да води подходящи за възрастта си разговори. За щастие, има трима братя, които много му помагат в това отношение.

Били продължава да приема инжекции с хидроксикобаламин на всеки 3 седмици, но вече не взема течната добавка, която в неговия случай се оказа безполезна, въпреки немалките затруднения, драматичният обрат доказа, че той не страда от нелечим аутизъм, а от дефицит на B₁₂, вероятно обусловен едновременно от генетични и външни фактори (поради контакт с диазотен оксид), който може поне частично, а може би и изцяло да се повлияе с терапия с B₁₂.

Разбира се, не всички деца, диагностицирани с нарушения от аутистичния спектър, имат дефицит или дефект на B₁₂, но сме убедени, че за значителен процент това е точно така. Предвид реакцията на аутистичните пациенти към терапията с B₁₂ и повишението на ММК и хомоцистеин, документирано от д-р Нюбрандер, както и от нашия собствен опит, процентът им може би е около 25, ако не и по-висок.

На колко деца като Били можем да помогнем, като ги изследваме и лекуваме с B₁₂? Към момента не ни е известно, защото не разполагаме с официално изследване по темата. При положение обаче, че според последните проучвания на Центровете за контрол на заболяванията аутизмът днес засяга 1 на всеки 110 деца е наложително по-скоро да отговорим на този въпрос.

Междувременно всяко дете, което бъде диагностицирано с нарушение от аутистичния спектър, трябва да бъде проверено за дефицит на B₁₂ с изследване на серумен B₁₂, ММК в урина и хомоцистеин. И понеже множество деца с аутизъм с нормални резултати реагират много положително на терапията с B₁₂, настоятелно препоръчваме всички да бъдат подложени на пробно лечение с инжекционен хидроксикобаламин или метилкобаламин. Не всички ще се повлияят, но за част от тях ефектът ще е забележителен.

Препоръчваме изследване преди терапията. Защото:

1. Много важно е да се разбере дали дефицитът на B₁₂ е причина за изоставането в развитието или аутистичното поведение.

2. Важно е да знаем дали е налице сериозен дефицит.

3. Ако установим дефицит на B₁₂, трябва да установим причината за него.

4. Може да се наложи доживотно лечение.

5. Документирането на дефицита ще помогне за разработването на необходимите протоколи. (виж Глава 12. Връзката между аутизма и B₁₂: когато ниското ниво на B₁₂ води до мозъчни нарушения в детска възраст.)

Тревожните сигнали за дефицит на B₁₂ при бебета, деца и подрастващи

Ако детето ви показва някой от следните признаци и симптоми, настоявайте лекарят да назначи изследвания на ММК в урина и серумен B₁₂:

• моторни проблеми, в това число затруднения в ходенето и писането;

• психични промени — раздразнителност, променливо настроение, слаба памет, безизразна интонация, аутистично „затваряне“;

• проблеми или нарушения в зрението;

• забавен растеж и наддаване на тегло;

• болки в краката и други анормални усещания;

• умора;

• загуба на вече придобит говор, моторика и/или социални умения;

• загуба на апетит;

• поднормена обиколка на главата при бебета и малки деца;

• апатия, сънливост или раздразнителност;

• неволни движения като размахване на ръцете при бебета и малки деца;

• тикове;

• посивяване на косата;

• хипопигментни петна по кожата на деца от бялата раса и/или витилиго; хиперпигментни петна при тъмнокожи деца;

• рефлекс за търсене след осеммесечна възраст (обикновено изчезва след шестия месец);

• Претърпени операции, вкл. стоматологични, с употреба на диазотен оксид. Това вещество, използвано за анестезия и прилагано често при стоматологични интервенции или малки операции като поставяне на макарички при хронични ушни инфекции, може да дезактивира запасите от B₁₂ в организма и да причини тежки неврологични увреждания (виж глави 8 и 12);

• изоставане във физическото развитие (лош апетит, забавен растеж и/или наддаване на тегло, влошено общо здраве);

• хронична констипация;

• поставена диагноза като забавено развитие, аутизъм, церебрална парализа, умствено изоставане или друго неврологично нарушение;

• тежки хранителни алергии или чувствителност;

• цьолиакия (глутенова ентеропатия);

• заболяване на щитовидната жлеза или друго автоимунно нарушение;

• претърпян инсулт или установена атеросклероза;

• психиатрично или поведенческо разстройство (шизофрения, депресия, биполярно разстройство, суицидни наклонности, незачитане на норми и права, тревожно разстройство, дефицит на вниманието и хиперактивност, обучителни затруднения и др.);

• синдром на Даун.

Глава 6 — Бележки

1. Muhammad, R., Fernhoff, Р., et al. Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin — Georgia, 2001. MMWR Weekly, Jan. 31, 2003/52(04);61-64.

2. Graham, S.M., Arvela, O.M., Wise, G.A. Long-term neurologic consequences of nutritional vitamin B₁₂ deficiency in infants. Journal of Pediatrics 1992, 121:710-4.

3. Muhammad, R., Fernhoff, P., et al. Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin — Georgia, 2001. MMWR Weekly, Jan. 31, 2003/52(04):61-64.

4. Steen, M.T., Boddie, A.M., Sisher, A.J., Macmahon, W., Saxe, D., Sullivan, K.M., Dembure, P.P., Elsas, L.J. Neural-tube defects are associated with low concentrations of cobalamin (vitamin B₁₂) in amniotic fluid. Prenatal Diagnosis 1998, 18(6):545-55; Dawson, E.B., Evans, D.R., Van Hook, J.W. Amniotic fluid B₁₂ and folate levels associated with neural tube defects. American Journal of Perinatology 1998, 15(9):511-4; Thorand, B., Pietrzik, K., Prinze-Langenohl, R., Hages, M., Holzgreve, W. Maternal and fetal serum and red blood cell folate and vitamin B₁₂ concentrations in pregnancies affected by neural tube defects. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Neonatologie 1996, 200(5):176-80; Kirke, P.N., Molloy, A.M., Daily, L.E., Burke, H., Weir, D.G., Scott, J.M. Maternal plasma folate and vitamin B₁₂ are independent risk factors for neural tube deffecta. Quarterly Journal of Medicine 1993, 86(11):703-8; Weeks. E.W., Tamura, T., Davis, R.O., Birch, R., Vaughn, W.H., Franklin, J.C., Barganier, C., Cosper, P., Finley, S.C., Finley, W.H. Nutrient levels in amniotic fluid from women with normal and neural tube defect pregnancies. Biology of the Neonate 1992, 61(4):226-31.

5. Molloy, A.M., et al. Maternal vitamin B₁₂ status and risk of neural tube deffects in a population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification. Pediatrics 2009, 123:917-923.

6. Thompson, M.D., et al. Vitamin B₁₂ and neural tube defects: the Canadian experience. Am J Clin Nutr 2009, 89(suppl.):697S-701S.

7. Ramakrishna, T. Vitamins and brain development. Physiological Research 1999, 48(3):175-87.

8. Shojania, A.M. Folic acid and vitamin B₁₂ deficiency in pregnancy and in the neonatal period. Clinics in Perionatology 1984, 11(2):433-59.

9. Davis, J.R., Goldenring, J., Lubin, B.H. Nutritional vitamin B₁₂ deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children 1981, 135:566-567.

10. Graham, S.M., Arvela, O.M., Wise, G.A. Long-term neurological consequences of nutritional vitamin B₁₂ deficiency in infants. Journal of Pediatrics 1992, 121:710-4.

11. Crane, M.G., Register, U.D., Lukens, R.H., Gregory, R. Cobalamin (CBL) studies on two total vegetarian (vegan) families. Vegetarian Nutrition: An International Journal 1998, 2(3):87-92.

12. Watanabe, F., Katsura, H., Takenaka, S., Fujita, T., Abe, K., Tamura, Y., Nakatsuka, T., Nakano, Y. Pseudovitamin B(12) is the predominant cobamide of an algal health food, spirulina tablets. Journal of Agricultural and Food Chemistry 1999, 47(11):4736-41. Виж също: Vegetarian Society UK fact sheet. „Vitamin B₁₂“ http://www.vegsoc.org/info/B12.html

13. Byrne, S. „The myths of vegetarianism“, Nexus Magazine, 2002 (online).

14. Davis, J.R., Goldenring, J., Lubin, B.H. Nutritional vitamin B₁₂ deficiency in infants. American Journal of Diseases of Children 1981, 135:566-567.

15. Krajcovica-Kudlackova, M., Blazicek, P., Babinska, K., Kopcova, J., Klvanova, J., Bederova, A., Magalova, T. Traditional and alternative nutrition — levels of homocysteine and lipid parameters in adults. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation 2000, 60(8):657-64.

16. Herrmann, W., Schorr, H., Purschwitz, K., Rassoul, F., Richter, V. Total homocysteine, vitamin B(12), and total antioxidant status in vegetarians. Clinical Chemistry 2001, 47(6):1094-101.

17. Bissoli, L., Di Francesco, V., Ballarin, A., Mandragona, R., Trespidi, R., Brocco, G., Caruso, B., Bosello, O., Zamboni, M. Effect of vegetarian diet on homocysteine levels. Annals of Nutrition and Metabolism 2002, 46(2):73-9.

18. Crane, M.G., Register, U.D., Lukens, R.H., Gregory, R. Cobalamin (CBL) studies on two total vegetarian (vegan) families. Vegetarian Nutrition: An International Journal 1998, 2(3):87-92.

19. Bjorke-Monsen, A.L., Ueland, P.M., Vollset, S.E., Guttormsen, A.B., Markestad, T., Solheim, E., Refsum, H. Determinants of cobalamin status in newborns. Pediatrics 2001, 108(3):624-630.

20. Gadowsky, S.L., Gale, K., Wolfe, S., Jory, J., Gibson, R., O’Connor, D. Biochemical folate, B₁₂, and iron status of a group of pregnant adolescents accessed through the public health system in southern Ontario. Journal of Adolescent Health 1995, 16:465-474.

21. Graham, S.M., Arvela, O.M., Wise, G.A. Long-term neurological consequences of nutritional vitamin B₁₂ deficiency in infants Journal of Pediatrics 1992, 121:710-4.

22. Louwman, M., van Dusseldorph, M., van de Vijver, F.J.R., Thomas, C.M.G., Schnecde, J., Ueland, P.N., Refsum, H., van Staveren, W.A. Signs of impaired cognitive function in adolescents with marginal cobalamin status. American Journal of Clinical Nutrition 2000, 72:762-9.

23. Licht, D.J., Berry, G.T., Brooks, D.G., Younkin, D.P. Reversible subacute combined degeneration of the spinal cord in a fourteen-year-old due to a strict vegan diet. Clinical Pediatrics 2001, 40(7):4l3-5.

24. Toronto Sun. „Boy paralyzed by forgotten disease“ Dec. 17, 2007, by Michele Mandel.

25. Fuhrman. Цит. в: www.breathing.com/articles/vitamin-B12-vegan.html

26. Murphy, M.M., et al. Longitudinal study of the effect of pregnancy on maternal and fetal cobalamin status in healthy women and their offspring. J Nutr (2007) 137:1863-1867.

27. Cohen, M. The toppling toddler. Discover 2001, 22(11), online.

28. Dr. Rinaldo. Цит. в сайта на клиника „Майо“: „Spotlignt in Childhood Diseases“ Mayoclinic.com.

29. Roze, E., et al. Neuropsychiatric disturbances in presumed late — onset cobalamin C disease. Archives of Neurology 2003, 60(10):1457-62.

30. Ciani, F., et al. Lethal late onset cblB methylmalonic aciduria. Critical Care Medicine, 2000, 28:2119-21.

31. Bhatt, цит. в: „Vitamin disorder may be key to autism“ London Daily Telegraph, Aug. 17, 1995.

32. Baker, Sidney, личен разговор.

33. Brenner, Arnold, „Vitamin B₁₂ and the autism spectrum“ писмо до лекари и родители, June 26, 1996.

34. Brenner, А., отворено писмо до лекарите 1996.

35. Презентация пред Defeat Autism Now! (DAN!) Conference, 2003.

36. Ibid.

37. Rimland, B.R., личен разговор, 2002.