Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (19) (Епидемия от погрешни диагнози)

Приложения

Приложение А: Причини за дефицит на B₁₂

• намаляване на стомашните киселини

• атрофичен гастрит

• автоимунна пернициозна анемия

• Helicobacter pylori

• гастректомия (частична или пълна)

• стомашен байпас (за намаляване на теглото)

• чревна резекция

• частична или пълна резекция на илеума

• гастроинтестинални неоплазми

• недохранване

• непълноценно хранене

• вегетарианство

• хранителни разстройства

• синдром на малабсорбция

• алкохолизъм

• цъолиакия (глутенова ентеропатия)

• болест на Крон

• инфекция с Diphyllobothrium (рибна тения)

• синдром на сляпата бримка

• дивертикулоза

• възпаление на дебелото черво

• свръхрастеж в тънките черва

• тропическо спру

• облъчване на стомаха

• облъчване на илеума (пикочния мехур, шийката на матката, матката, простатата)

• вродени дефекти на метаболизма на B₁₂

• дефицит на транскобаламин II

• екзокринна панкреасна недостатъчност

• синдром на Имерслунд-Грасбек

• синдром на Цьолингер-Елисон

• напреднало чернодробно заболяване

 

 

Вследствие употреба на медикаменти:

• антиациди

• колхицин

• Н2-блокери (Zantac, Tagamet, Pepcid)

• метформин (Glucophage)

• инхибитори на протонната помпа (омепразол, Nexium, Prevacid, Protonix)

• анестезия с диазотен оксид

• ид (от газови патрони за разбиване на сметана)

• мицифрадин сулфат (Neomycin)

• фенитоин (Dilantin)

• парааминосалицилати

• калиев хлорид (K-Dur)

• холестирамин (Questran)

 

 

Повишени изисквания:

• хронична хемолитична анемия

• хипертиреоидизъм

• множествен миелом — миелопролиферативни разстройства

• неоплазми

• бременност

Приложение B: Системи, засегнати от дефицита на B₁₂

Система	Патология	Резултат
Неврологична	демиелинизация на ЦНС: заболяване на задната или страничната колона на гръбначния мозък, на спиноталамичния път, мозъчна атрофия	парестезия, атаксия, слабост в крайниците, парализа, объркване, деменция, депресия, психоза, инконтиненция, зрителни нарушения
Хематологична	хиперцелуларен костен мозък, мегабластоза, хемолиза, увеличени метамиелоцити, панцитопения	умора, слабост, анемия, хепатомегалия, спленомегалия, кръвопреливания
Имунологична	увреден ДНК синтез, левкопения, хиперсегментирани неутрофили	затруднено зарастване на рани, повишена податливост на инфекции, слаба реакция на ваксини
Съдова	хиперхомоцистинемия; кардиомегалия, намалена левокамерна фракция на изтласкване	оклузивни съдови заболявания (БТЕ, КБС, ДВТ, МСИ, ПИА, ИМ), болки в гърдите, задух при натоварване, тахикардия, палпитации, КСН
Стомашно-чревна	атрофичен гастрит: увеличени чашковидни клетки, атрофия на париеталните и главните клетки гастритна цитология: атипични клетки, хепатомегалия, спленомегалия	лошо храносмилане, малабсорбция, коремни болки, загуба на тегло, констипация, стомашна стеатоза, повишен риск от рак на стомаха
Мускулно-скелетна	пролиферация на костен мозък, стромални остеопрогениторни клетки и остеобласти, потисната активност на остеобластите	остеопороза, намалена костна плътност, патологични фрактури
Пикочо-полова	цервикална дисплазия (атипични клетки), неврогенен пикочен мехур	чести цитонамазки и гинекологични процедури (дилатация и кюртаж и бримкова електро хирургична ексцизия — LEEP), хистеректомия, повтарящи се цистити, инконтиненция, импотентност, безплодие

Приложение C: Неврологични признаци и симптоми на кобаламинов дефицит

• парестезия (безчувственост, изтръпване, парене)

• слабост в краката, ръцете, торса

• проблеми с равновесието

• затруднения в придвижването

• нестабилна или абнормна походка — падания

• световъртеж

• зрителни нарушения

• объркване и дезориентация

• забравяне, загуба на памет, деменция

• смущения във вкуса и обонянието

• тремор

• неспокойни крака

• нощни крампи в ръцете и краката

• нарушени възприятия за болка

• намалено усещане за вибрация

• нарушено усещане за положение на тялото

• нарушена координация на фината моторика

• мускулна еластичност

• абнормни рефлекси

• парализа

• уринна или чревна инконтиненция

• импотентност

• депресия

Приложение D: Психиатрични проявления на кобаламиновия дефицит

• апатия

• раздразнителност

• параноя

• мания

• налудности

• насилствено поведение

• халюцинации

• психоза

• изменения в характера

• постпартална депресия и психоза

Приложение E: Хематологични проявления на кобаламиновия дефицит

• анемия

• левкопения

• овалоцитоза

• макроцитоза (не е задължителна)

• тромбоцитопения

• нисък или нормален брой ретикулоцити

• хиперсегментирани неутрофили

• анизоцитоза

• пойкилоцитоза

• панцитопения

• телца на Хауел-Джоли

Приложение F: Други признаци и симптоми на кобаламинов дефицит

• умора

• обща слабост

• липса на енергия

• бледост

• загуба на тегло

• замайване

• ортостатична хипотензия

• синкоп

• падания

• тинитус

• задух

• недостиг на въздух при натоварване

• тахикардия

• хепатомегалия

• спленомегалия

• загуба на апетит

• анорексия

• възпаление на езика и глосит

• констипация

• диария

• преждевременно посивяване на косата

Приложение G: Признаци и симптоми на кобаламинов дефицит при бебета и деца

• изоставане в развитието

• регрес в развитието

• апатия

• раздразнителност

• хипотония

• слабост

• тремор

• неволни движения

• гърчове

• атаксия

• анорексия

• изоставане във физическото развитие

• незадоволително наддаване на тегло

• незадоволителен растеж на главата

• незадоволителна социализация

• незадоволителни моторни умения

• незадоволително езиково развитие

• проблеми с говора

• нисък коефициент на интелигентност

• умствено изоставане

• анемия

• макроцитоза (не е задължителна)

Приложение H: Повишен риск: кога да се изследваме

• неврологични или моторни симптоми

• психични изменения

• деменция или поставена диагноза Алцхаймер

• психиатрични разстройства, включително депресия

• стомашно-чревни разстройства

• стомашно-чревни операции

• стомашен байпас

• анемия

• макроцитоза

• възраст над 60 г.

• спазване на вегански, вегетариански или макробиотичен режим

• автоимунни разстройства^[1]

• фамилна анамнеза за пернициозна анемия

• употреба на инхибитори на протонната помпа

• употреба на метформин

• употреба на антиконвулсанти

• диабет

• онкологични заболявания — химиотерапия и облъчване

• хемодиализа

• контакт с диазотен оксид

• хранителни разстройства

• недохранване

• оклузивни съдови заболявания (БТЕ, ДВТ, МСИ, ИМ)

• бременност и кърмене

• бебета, кърмени от симптоматични или рискови майки

• забавяне в развитието на бебета и деца

• разстройства от аутистичния спектър

Приложение I: Разстройства с възможен скрит дефицит на B₁₂

• деменция — болест на Алцхаймер

• депресия

• постпартална депресия и психоза

• множествена склероза

• периферна невропатия (напр. диабет, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия)

• вертиго

• анемия

• конгестивна сърдечна недостатъчност

• аутизъм

• СПИН деменция комплекс

• синдром на неспокойния крак

• радикулопатия

• хронична болка

• синдром на хроничната умора

• фибромиалгия

• есенциален тремор

• болест на Паркинсон

• еректилна дисфункция

• безплодие

• психиатрични разстройства

• неврологични нарушения

• оклузивни съдови заболявания

Приложение J: Причини за повишения риск от кобаламинов дефицит в напреднала възраст

• недостиг на стомашни киселини

• атрофичен гастрит

• свръхрастеж в тънкото черво

• други заболявания

• коморбидни състояния

• нисък социално-икономически статут

• употреба на антиациди

• употреба на инхибитори на протонната помпа или H2 блокери

• употреба на метформин

• дискриминация

• депресия и изолация

• алкохолизъм

• омаловажаване на симптомите

• затруднения в излагането на симптомите

• повишена честота на тиреоидни заболявания

• объркване, деменция

• намален апетит

• неподходящи зъбни протези, лошо състояние на зъбите

• възпаления на езика и устната кухина

• повишена честота на стомашно — чревни разстройства

• повишена честота на стомашно — чревни операции

• излагане на диазотен оксид

Приложение K: Признаци и симптоми на кобаламинов дефицит, отдавани на възрастта и други фактори

• умора

• депресия

• невропатия

• задух при натоварване

• слабост

• анемия

• зрителни нарушения

• психични промени

• объркване

• деменция

• световъртеж

• синкоп

• проблеми с походката и равновесието

• падания и травми

• ортостатична хипотензия

• повишена податливост на инфекции

• тремор

• инконтиненция

• хиперхомоцистинемия

• затруднено зарастване на рани

• слаба имунна реакция на ваксини

• установяване на друг проблем, поради което не се търси дефицит на B₁₂

Приложение L: Лабораторни изследвания за установяване на кобаламинов дефицит

• серумен B₁₂

• метилмалонова киселина (ММК) в урина

• холотранскобаламин II (HoloTC)

• хомоцистеин

• ММК в серум

• гастрин

• антиинтринзик — факторни антитела

• антипариетални антитела

• анализ на стомашната секреция (pH)

• микроскопско изследване на периферна кръв

Забележка: Вече не се използва тест на Шилинг I, II и III.

Приложение M: Оценка на риска от кобаламинов дефицит

I. Неврологични проявления (+2 т. на критерий)

• безчувственост, изтръпване (вкл. диагноза на невропатия)

• слабост в краката, ръцете или торса

• нестабилност, нарушения в походката или проблеми с равновесието, включително затруднения в придвижването и опасност от падане

• замайване или световъртеж

• тремор (вкл. диагноза на Паркинсон)

• синдром на неспокойните крака

• зрителни нарушения

• слаба концентрация или замъглено мислене

• забравяне, загуба на памет или анамнеза за деменция/Алцхаймер

• психични изменения

• импотентност, еректилна дисфункция

• уринна или фекална инконтиненция

• нарушено усещане за вибрации и разположение на тялото

• абнормни рефлекси

• забавяне в развитието (вкл. диагноза за аутизъм)

 

II. Психиатрични проявления (+2 т. на критерий)

• депресия, суицидни намерения, поспартална депресия, прием на антидепресанти и други психиатрични медикаменти, анамнеза за други психиатрични заболявания

• раздразнителност, тревожност

• параноя

• мания

• халюцинации

• психоза

• насилствено поведение

• промени в характера

 

III. Гастроинтестинален риск (+2 т. на критерий)

• недостиг на стомашни киселини или атрофичен гастрит

• стомашна стаза (гастропареза)

• Helicobacter pylori

• гастроезофагеален рефлукс или язва

• гастроектомия (частична или пълна)

• резекция на илеума (частична или пълна)

• стомашен байпас, бариатрична операция

• синдром на малабсорбция

• болест на Крон, възпаление на дебелото черво, синдром на раздразненото черво, цьолиакия (глутенова ентеропатия)

• хроничен панкреатит, екзокринна панкреасна недостатъчност

• бактериален свръхрастеж (тънко черво)

• Diphyllobothrium (рибна тения)

• алкохолизъм

• недохранване или хранителни разстройства (булимия, анорексия)

• напреднало чернодробно заболяване

• синдром на Цьолингер — Елисон

 

IV. Хематологични проявления (+2 т. на критерий)

• анемия

• макроцитоза

• микроцитоза

• хиперсегментирани неутрофили

• анизоцитоза (повишена ширина на еритроцитното разпределение)

• левкопения

• тромбоцитопения

 

V. Други признаци и симптоми (+1 т. на критерий)

• обща слабост и умора

• апатия

• задух, болки в гърдите или недостиг на въздух при натоварване

• бледост

• ортостатична хипотензия

• хепатомегалия или спленомегалия

• загуба на апетит и тегло

• затруднено зарастване на рани, язви, декубитуси

• цервикална дисплазия

• тинитус

• витилиго

• глосит

 

VI. Рискови групи от населението (+1 т. на критерий)

• възраст 60 години

• падания или травми вследствие на падане през последната година

• вегански, вегетариански или макробиотичен начин на хранене

• автоимунни разстройства, в това число инсулинозависим диабет и/или нарушения на щитовидната жлеза

• фамилна анамнеза за пернициозна анемия

• употреба на инхибитори на протонната помпа или Н2 блокери

• употреба на метформин

• въздействие на диазотен оксид

• множествена склероза

• онкологично заболяване

• химиотерапия или облъчване

• оклудивни съдови заболявания (ИМ, МСИ, ДВТ, БТЕ)

• терапия с фолиева киселина

• бременност

• кърмене

• железен дефицит

• безплодие

• СПИН

• фибромиалгия или синдром на хроничната умора

• хронична бъбречна недостатъчност (хемодиализа)

• операция на шията или гръбначния стълб или анамнеза за спинална стеноза

 

Риск от кобаламинов дефицит

0-1: нисък

2-5: умерен

6 и повече: висок

Приложение N: Лабораторни данни на 12 пациенти, приети в спешно отделение със симптоми на кобаламинов дефицит

норми	211-911 pg/ml		4000-11000/m!	11,7-15,7 gm/dl	34,9-46,9%	80,5-99,7 fl	11,5-14,5%
Случай №	възраст и пол	B12	WBC	HgB	HCT	MCV	RDW	основно оплакване	риск за дефицит на B12
1[2]	44 Ж	185	8,4	10,7	31,8	80,7	15,6	синкоп/травма	12
2[3]	51 Ж	211	6,5	6,8	20,3	97,9	16,2	диспнея/слабост	11
3	77 Ж	168	7,9	12,9	37,9	88,0	14,2	болки в гърдите	10
4	82 Ж	210	20,2	10,9	32,9	88,6	17,6	слабост (вдясно)	11
5	89 Ж	156	4,4	12,2	35,5	102,5	12,3	падане — фрактура на китка	9
6[4]	52 Ж	146	4,6	11,4	33,5	109,8	15,5	болки в корема и гърба	18
7	69 Ж	165	11,3	10,1	15,2	65,8	15,2	болки в гърдите	11
8	77 Ж	170	7,4	10,4	32,2	85,0	18,0	болки в гърдите	16
9[5]	57 Ж	186	3,1	14,3	41,1	92,1	12,8	тремор лява ръка	8
10	59 Ж	172	3,9	12,9	40,6	87,6	14,4	умора/слабост	11
11	51 Ж	E[6]	2,9	6,3	19,0	136.3	32,2	тежка умора	12
12	19 Ж	240	7,2	14,6	43,9	102,2	15,4	повишен MCV	5

Първите осем случая са взети от проучване на спешното отделение в Болница А. обхващащо 50 пациенти. Всички те са с риск 3 и повече точки. Пациенти 9, 10 и 11 не са обхванати от проучването, защото са постъпили след подбора на участниците. Пациент 11 е с фамилна анамнеза за пернициозна анемия и е лекувана периодично с инжекции с B₁₂. Показва ММК 1,19 µmol/1 (при норма <0,4 µmo1/1), хомоцистеин 17 µmol/l (норма <15 µmol/l). Пациент 12 е постъпила преди началото на подбора за проучването, като е била изследвана и диагностицирана с автоимунна пернициозна анемия от хематолог.

 

Резултати:

1. При 8 от 50 (16%) се установяват поднормени серумни нива на витамин B₁₂.

2. При 10 от 50 (20%) се установяват серумни нива на витамин B₁₂ в диапазона 212 — 350 pg/ml.

3. При 18 от 50 (36%) се установяват серумни нива на витамин B₁₂ под 350 pg/ml, което налага допълнителни изследвания.

 

Статистика за дефицитните пациенти, обхванати от проучването:

• 8 от 8 (100%) са жени

• 5 от 8 (62,5%) имат анемия

• 2 от 8 (25%) имат макроцитоза

• 5 от 8 (62,5%) имат повишена RDW

• 5 от 8 (62,5%) са над 60 години

• 3 от 8 (38%) са с тиреоидни нарушения

• 6 от 8 (75%) имат понижен хематокрит

• 1 от 8 (12,5%) имат микроцитоза

• 1 от 8 (12,5%) са с анемия и макроцитоза

Приложение O: Лабораторни резултати от Болница Z (серумен B₁₂ <180 pg/ml), извадка за 40 пациенти, постъпили в спешното отделение с риск за кобаламинов дефицит

норми	180-914 pg/ml		М: 4,3–5,5, Ж: 3,7-5,3	М: 12,3–16,9, Ж: 11,4–15,9 gm/dl	М: 40–50, Ж: 36,8-46%	80-100 fl	11,9-15,1%
Случай №	възраст и пол	B12	RBC	HgB	НСТ	MCV	RDW	основно оплакване	риск за дефицит на B12
1[7]	42 Ж	134	4,46	13,3	38,3	85,9	12,1	болки в гърдите	4
2	46 Ж	177	4,83	13,7	41,8	86,5	17,1	болки в гърдите	10
3	54 Ж	131	1,37	5,5	15,2	111,2	21,1	не реагира/падане	19
4	59 М	157	5,94	16,0	48,0	80,9	14,4	гърч	5
5	61 М	136	4,71	15,6	46,4	98,5	15,3	болки в гърдите	6
6	62 Ж	164	4,67	13,7	40,5	86,6	13,5	хронични болки в гърба с радикулопатия	15
7	69 М	143	4,59	15,7	45,7	99,5	11,8	световъртеж/главоболие	10
8[8]	74 Ж	107	5,05	14,9	44,5	88,0	14,5	синкоп, (?) гърч	13
9	74 Ж	151	3,99	10,7	32,5	81,4	13,8	болки в гърдите	5
10	78 М	167	3,44	10,4	31,6	91,7	13,6	слабост/ПИА	7
11[9]	79 Ж	90	3,19	11,7	34.7	108.5	19,0	световъртеж/падане	10
12[10]	80 М	84	4,33	14,2	41,9	96,5	13,6	слабост и безчувственост в дясната ръка	10
13[11]	80 М	137	4,13	12,7	36,7	88,9	12,9	синкоп	8
14	81 Ж	99	4,46	11,5	34,4	77,0	16,5	ПИА/падане/слабост	10
15	81 Ж	161	4,44	14,2	42,3	95,0	13,9	слабост	14
16[12]	82 Ж	147	2,82	8,6	25,2	89,2	14,0	замайване	13
17	82 Ж	93	3,39	10,3	30,1	88,6	13,0	световъртеж, падане	13
18	83 Ж	166	3,91	12,2	36,2	92,4	14,3	целулит на долен крайник	7
19	86 М	131	4,26	12,9	37,4	87,7	13,6	падане	6
20[13]	86 М	89	3,95	11,6	34,3	86,8	13,5	слабост/ падане	12
21	87 М	159	2,31	7,5	22,4	97,0	14,0	падане, фрактура на шийката на лявото бедро	6
22[14]	87 Ж	180	3,48	10,8	31,4	90,0	13,5	диспнея, слабост	14
23	89 Ж	179	4,50	13,4	40,5	90,1	13,1	не реагира	8
24[15]	92 Ж	132	3,59	11,3	32,8	91,2	12,1	падане, фрактура на ребро	11
25	35 Ж	192	4,34	9,7	30,3	69,8	15,5	болки в гърдите	5
26	39 М	208	4,22	14,8	43,0	101,8	12,1	главоболие	3
27	44 Ж	200	3,35	11,5	33,6	100,1	12,6	коремни болки	2
29[16]	66 Ж	208	3,74	10,3	30,8	82,1	12,4	ДВТ/целулит	10
30	66 М	208	4,83	15,6	46,1	95,3	13,1	коремни болки, констипация	5
31	69 Ж	205	3,62	10,3	31,4	86,7	15,2	падане/ фрактура на шийката на дясното бедро	15
32[17]	70 Ж	194	4,73	13,9	40,7	85,9	14,1	психични промени	16
33	73 М	210	4,67	15,0	43,7	93.6	13,1	синкопен епизод	9
34	74 Ж	198	4,36	13,5	39,3	90,2	11.8	коремни болки	7
35	77 Ж	190	4,26	13,2	39,0	91,4	13,4	световъртеж, падане х 2	13
36	79 Ж	199	4,13	11,8	35,2	85,2	14,2	Целулит в дясно стъпало	7
37	82 Ж	203	4,80	14,8	43,9	91,6	13,6	синкоп, объркване, проблеми с походката	11
38	82 М	207	4,47	9,1	28,8	64,3	18,6	диспнея, новопоявила се предсърдна фибрилация	7
39	88 М	187	4,47	14,2	42,4	94,8	13,6	слабост, падане преди 6 мес. — фрактура L5	12
40	90 Ж	205	4,01	12.8	38,2	95,4	13,3	слабост в дясната страна	9

 

• 15 от 40 (37,5%) мъже

• 25 от 40 (62,5%) жени

• 5 от 40 (12,5%) с макроцитоза

• 1 от 40 (0,03%) с макроцитозна анемия

• 3 от 40 (0,05%) с микроцитоза

• 1 от 40 (0,03%) с микроцитозна анемия

• 13 от 40 (32,5%) с анемия

• 24 от 40 (60%) с понижен хематокрит

• 10 от 40 (25%) с повишена RDW

• 8 от 40 (21 %) под 60 години

• 6 от 40 (15%) с болки в гърдите

• 10 от 40 (25%) конгестивна сърдечна недостатъчност

• 10 от 40 (25%) с тиреоидно заболяване (отбелязано със знак *)

• 8 от 40 (21%) с деменция

• 9 от 40 (23%) с психиатрично разстройство

• 24 от 40 (60%) с неврологично проявление

• 18 от 40 (45%) с ПИА или МСИ

• 15 от 40 (38%) с падане през последната година

• 15 от 40 (38%) употребяват Н2 блокери или инхибитори на протонната помпа

Приложение P: Причини, по които лекарите не изследват B₁₂

• дефицит на информация по въпроса

• непознаване на съвременната медицинска литература

• предразсъдъци от миналото

• страх от недостатъчно финансиране

• заблуждение, че скринингът за B₁₂ не е тяхна отговорност

• съпротива към промяната

• съмнение, че е финансово оправдано или необходимо

• непознаване на правилата за реимбурсиране

• нежелание за допълнителни усилия като проследяване на резултатите и връзка със семейния лекар или пациента

• его

• апатия

• претовареност, липса на интерес към добавяне на нови заболявания в процеса на диагностициране

• страх от поемане на отговорността за проследяване на назначените изследвания

Приложение Q: Примери за неспазване на стандартите в грижата за пациентите

• Заблуждаване на пациенти, които са приемали инжекции с години, че не се нуждаят от парентерална терапия

• Изследване на серумния B₁₂, за да се докаже липса на необходимост от терапия, месеци или години след като вече е започнало такова лечение

• Допускане, че пациентът не може да има дефицит на B₁₂, след като не показва анемия или макроцитоза

• Неизследване на пациент за дефицит на B₁₂ при наличие на анемия или макроцитоза

• Неизследване на пациент за дефицит на B₁₂ при наличие на неврологични или психиатрични проявления

• Предписване на други медикаменти при признаци и симптоми за дефицит на B₁₂

• Назначаване на терапия с B₁₂ преди изследване

• Назначаване на спорадични инжекции с B₁₂

• Забавяне на терапията

• Неназначаване на скрининг при хора в напреднала възраст

• Неназначаване на скрининг при симптоматични или рискови пациенти

• Поставяне на диагноза за деменция/болест на Алцхаймер, без да се изключи дефицит на B₁₂

• Предписване на антидепресанти и антипсихотици без изключване дефицит на B₁₂

• Медицински преглед на психиатрични пациенти и прием в психиатрична клиника без изключване дефицит на B₁₂

• Късно диагностициране на дефицит на B₁₂, след като вече се е развила тежка анемия, налагаща кръвопреливане

• Неправилно, непоследователно или недостатъчно лечение

• Неназначаване на серия от инжекции за възстановяване запасите на пациент с установен дефицит на B₁₂

• Назначаване на стандартни добавки съобразно препоръчителния дневен прием вместо високи дози (1 mg и повече) перорална или инжекционна терапия

• Назначаване на инхибитори на протонната помпа и Н2-блокери без периодичен скрининг за дефицит на B₁₂ или профилактика

• Неназначаване на инжекционен B₁₂ на пациенти със заболяване на илеума или частична/пълна резекция на илеума

• Неназначаване на инжекционен B₁₂ на пациенти със стомашен байпас

• Неизключване на кобаламинов дефицит при пациенти в напреднала възраст след травма вследствие на падане

Приложение R: Причини за епидемичните размери на кобаламиновия дефицит

• Дефицит на информация сред лекарите и другите здравни работници

• Липса или недостатъчен скрининг на симптоматични и рискови пациенти

• Твърде ниска долна граница за серумен B₁₂

• Неглижиране на неврологичните прояви на дефицита от страна на клиницистите

• Неглижиране на лечението на симптоматични пациенти със серумен B₁₂ в сивата зона (200–450 pg/ml)

• Често погрешно диагностициране на пациенти в напреднала възраст поради наличието на други заболявания и коморбидни състояния

• Неназначаване скрининг за B₁₂ при пациенти в напреднала възраст с чести падания или риск от такива

• Неназначаване скрининг за B₁₂ при пациенти в напреднала възраст с когнитивни изменения или деменция

Приложение S: Настоящи показания за скрининг

Анемия

• пернициозна анемия

• анемия вследствие дефицит на B₁₂

• мегапобластна анемия

• анемия, неуточнена

 

Неврологични

• невропатия, неуточнена

• периферна невропатия

• церебрална дегенерация

• подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък

• психични изменения

• неврологичен дефицит

 

Други симптоми

• слабост/летаргия

• нарушения в походката

• атаксия и липса на координация

• световъртеж

• синкоп

• загуба на тегло

 

Малабсорбция

• илеоколит

• ентероколит, неуточнен

• гастроинтестинална операция

• друга малабсорбция, неуточнена

 

Деменция

• сенилна деменция, без усложнения

• пресенилна деменция

• сенилна деменция с депресия

• деменция

• параноична психоза, хронична

• параноично състояние, неуточнено

• психични изменения

• болест на Алцхаймер/деменция

 

Психиатрични

• депресия

• клинична депресия

• биполярно разстройство, неуточнен дефицит

• дефицит на витамин B₁₂ или фолат

• дефицит на витамини от група В, неуточнен

Приложение T: Препоръчителен протокол за лечение на кобаламинов дефицит

1. Серумен B₁₂ <200 pg/ml: тежък дефицит

Серумен B₁₂ 200–350 pg/ml: умерен дефицит

Серумен B₁₂ 351–450 pg/ml: начален дефицит

2. При наличие на симптоми и серумен B₁₂ под 450 pg/ml, пациентът е необходимо да се лекува. Могат да се назначат ММК в урина, HoloTC и хомоцистеин, независимо от стадия. Препоръчваме лечение за всички симптоматични пациенти, независимо от резултатите от метаболитните маркери и HoloTC.

3. При наличие на симптоми и серумен B₁₂ над 450 pg/ml:

        а. разберете дали пациентът не е започнал самоволна терапия с високи дози B₁₂;

        б. разберете дали друг лекар не е назначил инжекции с B₁₂ през последните 12 месеца или венозна TPN или MVI;

        в. обмислете пробна терапия с B₁₂ и наблюдавайте състоянието.

4. При наличие на неврологични проявления обмислете пробна терапия с инжекционен B₁₂. Препоръчваме метил-B₁₂ или хидрокси B₁₂ (първоначална серия, следвана от ежеседмични инжекции за 3 месеца), независимо от резултатите от изследванията. Наблюдавайте състоянието.

Приложение U: Стойност на лечението с инжекционен B₁₂

Витамин B₁₂ (хидроксикобаламин) 1000 µg/ml (30 ml) струва приблизително 36 долара годишно.

1000 µg = 1 ml = 1 ml инжектиран B₁₂ = 1,20 долара

• 7 първоначални инжекции всеки ден или през ден, следвани от:

• Поддържаща терапия: 1 ml IM или S.C. на 2 седмици = 24 ml годишно или 0,5 ml S.C. всяка седмица = 24 ml годишно.

• Спринцовки с игли (30 бр.): 1 ml спринцовка с игла размер 25 струва 29 цента, което означава 8,70 долара годишно (препоръчваме размер 27) или инсулинова спринцовка с игла.

• 1 кутия = 100 бр. инсулинови спринцовки с игла струва 28,56 долара и стига за повече от три години.

• Инжекционен разтвор хидроксикобаламин (1000 µg/ml) се произвежда от Abraxis BioScience, Phoenix, AZ 85043, USA, и се разпространява от Watson Pharma, Inc. Corona, СА 92880, USA. Само по лекарско предписание: NDC 0591-2888-30 (30 ml стерилен разтвор).

Приложение V: Държави и области с данни за дефицит на B₁₂ в медицинската литература

• Австралия

• Белгия

• Бразилия

• Великобритания

• Германия

• Гватемала

• Дания

• Доминиканска република

• Израел

• Индия

• Индонезия

• Ирландия

• Испания

• Италия

• Канада

• Китай

• Корея

• Коста Рика

• Куба

• Кувейт

• Мексико

• Нова Зеландия

• Норвегия

• Полша

• Португалия

• Русия

• Саудитска Арабия

• САЩ

• Тайван

• Тайланд

• Турция

• Украйна

• Финландия

• Франция

• Холандия

• Швейцария

• Швеция

• Хонгконг

• Южна Африка

• Япония

Приложение W: Историята на витамин B₁₂^[18]

 

• 1824 г.: Коумб за първи път описва случай на пернициозна анемия и възможната й връзка със стомашно-чревния тракт.

• 1855 г.: Коумб и Адисън установяват клиничните признаци и симптоми на пернициозната анемия.

• 1925 г.: Уипъл и Робишелт-Робингс откриват фактор в черния дроб, коригиращ анемията при кучета.

• 1926 г.: Майнът и Мърфи откриват лечебния ефект на големите количества суров черен дроб при пациенти с пернициозна анемия. Проучва се активната съставка в черния дроб, водеща до коригиране на анемията („антипернициозноанемичен фактор“).

• 1929 г.: Касъл теоретизира, че в развитието на пернициозната анемия участват „външен“ фактор в храната и „вътрешен“ фактор в нормалната стомашна секреция. Приемът на двата фактора облекчава състоянието.

• 1934 г.: Уипъл, Мърфи и Майнът си поделят Нобеловата награда за физиология и медицина за животоспасяващото си откритие.

• 1948 г.: Рикес (САЩ) и Смит и Паркър (Англия) изолират кристаловиден червен пигмент, който наричат витамин B₁₂.

• 1948 г.: Уест показва, че инжекциите с B₁₂ водят до драматично подобрение при пациенти с пернициозна анемия.

• 1949 г.: Пиърс и колегите му изолират две кристални форми на B₁₂ (цианокобаламин и хидроксикобаламин), ефективни при лечение на пернициозна анемия.

• 1955 г.: Дороти Кроуфут Ходжкин и колегите й откриват молекулната структура на цианокобаламин и неговите коензимни форми с помощта на рентгенова кристалография.

• 1955 г.: Робърт Върне Уудуърд и колегите му (САЩ) и Ешенмозер и колегите му (Швейцария) синтезират витамин B₁₂ от специфични бактериални и гъбични култури.

• 1973 г.: Целият химичен синтез на витамин B₁₂ е документиран от Уудуърд и сътрудниците му.

Приложение X: факти за кобаламиновия дефицит в детска възраст

1. Недостигът на B₁₂ по време на бременността се свързва с неблагоприятни последици, включително дефекти на невралната тръба, преждевременно раждане, вътреутробно изоставане в развитието, повтарящи се спонтанни аборти.

2. Най-често срещаната причина за дефицит на B₁₂ при малките деца е хранителен недостиг на майката и обикновено се проявява между 4 и 8 месечна възраст.

3. Витамин B₁₂ е необходим за нормалния растеж и развитие на бебетата и децата.

4. Ясно са документирани случаи на лезии в главния и гръбначния мозък вследствие кобаламинов дефицит.

5. Ако не бъде лекуван, дефицитът на B₁₂ може да причини неврологични увреждания, които при липса на навременна диагноза могат да останат трайни. Бебетата са по-уязвими към трайни увреждания.

6. Късно откритият дефицит на B₁₂ води до по-нисък коефициент на интелигентност.

7. Дефицитът на B₁₂ може да причини умствено изоставане.

8. Дефицитът на B₁₂ може бързо да доведе до изоставане във физическото развитие, а ако не бъде своевременно лекуван — до кома и смърт.

9. Високите дози фолиева киселина маскират обичайните признаци на кобаламинов дефицит в кръвната картина (анемия и/или макроцитоза). Такива добавки се предписват на всички бременни жени.

10. Много жени в детеродна възраст имат недиагностицирана цьолиакия, автоимунна пернициозна анемия или дефицит на B₁₂ вследствие други причини (най-вече хранителни). Техните деца са с висок риск от кобаламинов дефицит. Рискът от мозъчно увреждане нараства, ако майката кърми.

11. Децата, при които се установява недостиг на B₁₂ и се назначава терапия, имат по-нисък коефициент на интелигентност, „което показва, че на даден етап може да е настъпило леко мозъчно увреждане. Това може да се е случило през първите години от живота им, когато са показали регрес или забавяне в моторното развитие, или по време на дългите периоди без B₁₂“ (McNicholl, В., Egan, В. Congenital pernicious anemia: effects on growth, brain, and absorption of B₁₂ Pediatrics Vol 42, Nol 1, July 1968:149-156). Според проучване на деца на вегетарианци пониженият коефициент на интелигентност е често срещан при деца с дефицит на B₁₂ в ранното развитие, дори впоследствие да са започнали да получават достатъчни количества от витамина.

12. Все по-често на бебета и малки деца се назначават инхибитори на протонната помпа заради гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Хроничната употреба на тези медикаменти води до дефицит на B₁₂.

Приложение Y: Ключови моменти в диагнозата

Недиагностицираният кобаламинов дефицит при бебетата води до необратими неврологични увреждания. Дефицитът на B₁₂ е прогресивен, свързан с различни увреждания на главния и гръбначния мозък и периферните нерви в зависимост от продължителността на състоянието. Този дефицит е една от малкото потенциално обратими причини за неврологични увреждания при своевременно установяване и правилно лечение. Ранната диагноза и терапия могат да предотвратят сериозни последици в дългосрочен план.

Дефицитът на витамин B₁₂ при бебетата и малките деца може да има следните неврологични и хематологични признаци и симптоми:

• Забавяне в развитието

• Регрес в развитието

• Раздразнителност

• Слабост

• Хипотония

• Атаксия

• Апатия

• Тремор

• Миоклонус на главата, крайниците и езика

• Неволеви движения

• Гърчове

• Анорексия

• Изоставане във физическото развитие

• Незадоволително наддаване на тегло

• Незадоволителен растеж на главата (микроцефалия)

• Незадоволителна социализация

• Незадоволителни моторни умения

• Забавяне в езиковото развитие

• Проблеми с говора

• Нисък коефициент на интелигентност

• Умствено изоставане

• Хематологични отклонения (не са задължителни)

• Макроцитоза

• Анемия

• Тромбоцитопения

• Панцитопения

 

Често срещани находки:

• абнормен компютърно томографски образ на мозъка: церебрална мозъчна атрофия, уголемени вентрикули

• абнормен магнитнорезонансен образ на мозъка: церебрална мозъчна атрофия, уголемени вентрикули

• абнормна в ЕЕГ: генерализирана бавна активност

Приложение Z: Повече информираност за B₁₂

Мисия: Да разбулим епидемията от недиагностициран дефицит на B₁₂ чрез образование и застъпничество.

Цели:

1. Да повишим информираността относно опасностите от кобаламиновия дефицит, като образоваме медицинските кадри и обществеността.

2. Да насърчаваме ранната диагностика и лечение с цел предотвратяване на случаите на неврологични увреждания, инвалидност, неблагоприятни последици и преждевременна смърт.

3. Да образоваме обществеността за ролята на B₁₂ за общото здраве, когнитивните нарушения и травмите вследствие на падане.

4. Да си осигурим помощ от медиите, Конгреса и правителствените институции за разкриване и елиминиране на ненужни разходи от милиарди долари.

5. Да предпазваме обществото и да спасяваме животи.

6. Да насърчаваме бъдещите изследвания.

7. Да утвърдим законово, септември като Месец на информираността за B₁₂ в САЩ.

8. Да си партнираме с други страни за утвърждаването на Световен ден на информираността за B₁₂.

 

 

Посетете ни на адрес: https://b12awareness.org

Други сайтове с информация за B₁₂:

http://www.B12D.org

http://www.B12.com

https://pernicious-anaemia-society.org