Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (7) (Епидемия от погрешни диагнози)

Глава 3
Смъртоносна мимикрия: когато дефицитът на B₁₂ се маскира като множествена склероза и други неврологични заболявания

… 80 до 90% от нелекуваните пациенти (страдащи от дефицит на B₁₂) ще развият нарушения на нервната система.

д-р Е. Стив Роуч и д-р Уилям Т. Маклийн [1]

 

Дефицитът на B₁₂ поразява много хора в напреднала възраст, но ако си мислите, че това е само „старческа болест“, дълбоко грешите. Недостигът на този витамин може да порази нервната система на всяка възраст. Виждали сме деца, тийнейджъри, младежи и хора на средна възраст, осакатени или смъртно покосени от това предотвратимо заболяване.

Недостигът на B₁₂ може да порази нервната система във всяка възраст.

Неврологичните симптоми на дефицит на B₁₂ при младежите (а също така и при децата, виж Глава 6) често озадачават лекарите, особено когато пълната кръвна картина е в норма, а симптомите — трудно доловими. Резултатът често е опасно забавяне на лечението. Дори при очевидни признаци и симптоми на дефицит на B₁₂ обаче, няма гаранция, че ще получите бърза диагноза.

След години наред страдание от странни, стряскащи симптоми, най-после диагностицирани от невролог, авторът на „Уошингтън Прес“ Томас Хийт разказва „как една объркваща болест без малко не ме уби“. [2]

Едва четиридесетгодишен и наглед в идеално здраве, Хийт започва да улавя бели петна в паметта си и да усеща изтръпване в дланите и долната част на краката си. Мисленето му дотолкова се влошило, че съпругата му заподозряна ранен Алцхаймер. Поради загубата на равновесие спрял да тича, понеже постоянно падал. След време започнал да губи контрол над червата и пикочния си мехур.

Когато един лекар установил ниски нива на фолат, той му предписал добавка с фолиева киселина, която може да маскира дефицита на B₁₂. Друг доктор отдал болезнения език — класически признак за недостиг на B₁₂, на гъбична инфекция. Когато се появили затруднения в ходенето, Хийт посетил ортопед, който му предписал стероиди. Психиатърът пък отделил няколко часа, за да го убеждава да започне да приема антидепресанти.

Накрая, след повече от три години без правилна диагноза, Хийт отишъл на невролог. Към този момент той вече бил развалина. „Когато лекарят ме помоли да затворя очи и да ходя в права линия, едва не паднах — разказва Хийт. — Без да виждам, не знаех къде са краката ми“. Лекарят се усъмнил в недостиг на B₁₂ и изпратил Хийт на хематолог, който бързо изрекъл двете думи, спасили живота му: „пернициозна анемия“.

Хийт веднага започнал инжекции с B₁₂ и в момента ръцете му напълно са възвърнали функциите си. Може дори да тича отново, но само бавно. (Преди да се разболее, бил маратонец). С удоволствие чете и гледа филми, но „като че ли все още ми е трудно да запомням имена, думи и уговорки“. Въпреки продължаващите проблеми, той се смята за щастливец: „Тялото, животът и бракът ми бавно се разпадаха заради коварната болест, но сега си ги върнах обратно“.

Диагнозата на Хийт била поставена много по-късно, отколкото би трябвало, но той все пак е имал по-голям късмет от мнозина, които никога не получават диагноза и страдат или умират, без дори да разберат, че проблемите им са лечими. Лекарят Робърт Шилинг цитира трагичния случай на 35 годишен мъж, обречен да прекара остатъка от живота си в специално легло, защото „никой не помислил за дефицит на B₁₂, докато не станало твърде късно“. [3] Хийт е късметлия и защото е имал „класическа“ пернициозна анемия, а не други форми на недостиг на B₁₂, които лекарите, включително и невролозите често диагностицират погрешно.

Неправилните диагнози се поставят по няколко причини. Едната е, че симптомите на дефицит на B₁₂ лесно могат да се сбъркат със симптоми на други неврологични заболявания като амиотрофична латерална склероза, известна още като болестта на Лу Гериг, или множествена склероза (виж по-долу). Другата причина е, както вече отбелязахме, че когато се съмняват за дефицит на B₁₂, лекарите обикновено търсят отклонения в кръвната картина, но в действителност неврологичните увреждания могат да настъпят много години преди измененията на кръвта. Третата причина за неправилните диагнози е, че дори лекари, които донякъде са запознати с дефицита на B₁₂, го смятат за рядко или старческо заболяване. Те обаче грешат, защото недостигът на този витамин е често срещан, може да има най-различни причини и поразява хора от всички възрасти.

Тъй като дефицита на B₁₂ наподобява твърде много на други нарушения, лекарите не могат да го изключат само с преглед на пациента. Но с подходящите изследвания един информиран и съвестен специалист може да се насочи към правилната диагноза в рамките на дни, а тя от своя страна да доведе до драматично изцеление. Такъв е случаят с 28 годишната жена, която озадачените лекари изпратили при д-р Хелмут Вилхелм, след като получила необяснима загуба на зрението. Освен че я прегледал за други често срещани причини за внезапно ослепяване, Вилхелм открил, че нивото на серумния й B₁₂ е едва на една трета от долната граница. Веднага започнал инжекции с B₁₂, които довели до „почти пълно възстановяване“. [4]

Ако страдате от тези симптоми… дали не е дефицит на B₁₂?

Неврологичните симптоми на недостига на B₁₂ при хора в млада и средна възраст са много сходни с тези при по-възрастните болни и включват:

• Безчувственост, изтръпване или парене в дланите, стъпалата, крайниците или торса, често приемани погрешно за диабетна невропатия или хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия;

• Тремор, често грешно диагностициран като есенциален тремор или предпаркинсонова болест;

• Мускулна слабост, парестезия и парализа, отдавани понякога на синдрома на Гилен-Баре;

• Болка, умора и слабост, нерядко определяни като „синдром на хроничната умора“;

• Синдром на треперещия крак;

• Объркване и замъгленост на ума, често бъркани с ранна деменция;

• Нестабилност, световъртеж и парестезия, нерядко считани за множествена склероза;

• Слабост в крайниците, непохватност, мускулни крампи, потръпване, трудно повдигане на ходилата, често бъркани с латерална амиотрофична склероза (ЛАС);

• Психиатрични симптоми като депресия и психоза (на тях ще се спрем по-подробно в следващата глава);

• Смущения в зрението, загуба на зрение, слепота.

И обратното, лекар, който не познава ефектите от дефицита на B₁₂, може да съсипе живота на пациента си. Покойният д-р Джон Хочкис Младши, кръстоносец за точното диагностициране на пациентите с недостиг на B₁₂, веднъж даде пример за това. Когато практикувал като специалист по уши, нос, гърло в медицински екип. Един от колегите му, възпитаник на Харвард, упорито възразявал срещу настойчивостта на Хочкис да се изключва дефицит на B₁₂ при пациенти с неврологични нарушения или други подозрителни признаци и симптоми. Неведнъж лекарят проявявал враждебност, когато Хочкис предлагал изследване на B₁₂, и отказвал да се повлияе от медицинската литература, която Хочкис му изпращал.

„Няколко години по-късно — разказва Хочкис, — той изпрати при мен пациентка със световъртеж“. Хочкис открил, че жената всъщност няма световъртеж, а лоша координация, произтичаща от неврологична дисфункция. Не бил изненадан — анамнезата на жената включвала гастроктомия преди дванадесет години — операция, водеща неминуемо до тежък дефицит на B₁₂, освен ако не се прилагат компенсаторни инжекции.

Жената била следена от колегата на Хочкис през цялото време след операцията, „но той не бе направил нищо за проследяването на нивата й на B₁₂“. В резултат на това тя страдала от състояние, наречено „комбинирано системно заболяване“, или „подостра комбинирана дегенерация“ — усложнение на хроничния дефицит на B₁₂, при което увреждането на гръбначния мозък води до необратимо осакатяване.

Лекар, непознаващ ефектите от дефицита на B₁₂, може да съсипе живота на пациента си.

„Лекарят не само не я беше наблюдавал внимателно и не бе предотвратил усложнението, което само по себе си е сериозна небрежност, но и не бе разпознал състоянието след възникването му — разказва Хочкис. — Няколко седмици по-късно, когато се видяхме по коридорите, той ми каза: «Хвана ме натясно».“ [5]

Историята на д-р Хочкис е поредното доказателство, че дори специалистите могат да пропуснат елементарната диагноза дефицит на B₁₂. Тя също така показва, че дори най-престижните лекари, завършили най-добрите университети, не са застраховани от подобен провал. И накрая, случаят илюстрира важното значение на навременното лечение. Тази пациентка, разбира се, изобщо не е трябвало да развива симптоми, но дори след като се е случило, бързата диагноза би спасила здравето й.

Ерика, наша лична приятелка на средна възраст, разби лек тремор и слабост в ръката. След като двама невролози не успяха да диагностицират проблема, синът й, също лекар, се намеси и й назначи изследвания, които установиха дефицит на B₁₂. Той веднага започна терапия и десет години по-късно треморът й бе намалял със 75%, а ръката й бе възвърнала силата си. Увреждането вследствие на дефицита се оказа поне отчасти обратимо, а още по-важното е, че никога няма да прогресира до деменция, парализа и други инвалидизиращи симптоми.

Ако страдате от неврологични симптоми, единственият начин да изключите дефицит на B₁₂ е да настоявате някой лекар — общопрактикуващ, невролог, психиатър или друг специалист — да ви назначи изследване на серумен Bl2, ММК в урина, холотранскобаламин и хомоцистеин за уточняване на състоянието ви. Препоръчваме терапевтични дози B₁₂, дори ако само едно от изброените изследвания даде абнормни резултати (включително серумен B₁₂ в сивата зона). Алтернативата — да не знаете дали симптомите ви не произтичат от установимо, лечимо и често напълно обратимо нарушение — е просто неприемлива.

Дефицитът на B₁₂ следва да се изключи както при пациенти със симптоми, наподобяващи Паркинсон, така и при тези, които вече са диагностицирани с болест на Паркинсон. След като болестта на Паркинсон и недостигът на B₁₂ имат някои общи признаци и симптоми и не съществува диагностичен тест за потвърждаване на Паркинсон, повече от логично е първо да се изследва и изключи дефицит на B₁₂. Тази елементарна стъпка в много случаи се оказва животоспасяваща.

В медицинска статия например се съобщава за 55 годишен мъж, развил внезапно симптоми на Паркинсон, включително забавена походка и движения, лек тремор на ръцете, тихо говорене. Според лекарите му имал забавено мигане, напрежение в мускулите на всички крайници, тремор в покой на двете ръце и безизразно лице — все симптоми, наблюдавани при пациентите с болест на Паркинсон.

След обширни изследвания специалистите открили, че пациентът страда от тежък дефицит на B₁₂. Неврологът му поставил диагноза остър начален паркинсонизъм с лека миелоневропатия вследствие недостиг на витамин B₁₂. След назначаването на интрамускулни инжекции с B₁₂ пациентът показал драстично подобрение. Неврологът съобщава, че пет години по-късно мъжът е без неврологични дефицити и е напълно самостоятелен. [6]

Тъй като дефицита на B₁₂ засяга мозъка и нервната система по най-различни начини, неврологичните симптоми също могат да са разнородни. Неотдавна в научно списание по неврология бе докладван случаят на 26 годишен мъж с рецидивиращи комплексни парциални гърчове. [7] Година преди появата им мъжът станал особено затворен, започнал да се държи странно и имал проблеми с паметта. „Преди да го приемем — разказва лекарят, — той бе спрял да се грижи за себе си, беше крайно изолиран и дезориентиран“. Лекуван бил с рисперидон (Risperadol) и карбамазепин (Tegretol).

Установен е тежък дефицит на B₁₂ (26 pg/ml) и е започната терапия с инжекции с витамин B₁₂. Човекът се подобрил бързо и до края на третия месец станал самостоятелен, а след шест месеца можел да спре лекарствата. При контролния преглед след две години лекарят установил, че все така няма гърчове и се чувства добре.

Подобни случаи на погрешни и закъснели диагнози се съобщават редовно. Те не са изолирани. Множество медицински списания разказват за пациенти, страдали с месеци или години от тежки неврологични симптоми, само защото дефицитът на B₁₂ не е бил включен в диференциалните диагнози на общопрактикуващите лекари, интернистите, невролозите и другите специалисти. [8-13]

Често получаваме и разкази от първа ръка за подобни прояви на небрежност. Неотдавна 46 годишен университетски, преподавател на име Дейвид ни писа, за да сподели разочарованието си от незнанието на своите лекари по отношение на дефицита на B₁₂. През 2006 г. Дейвид посещава семейния си лекар с оплакване от лека депресия и безсъние. „Той предложи да ми предпише антидепресант и приспивателно, но аз отказах, тъй като предпочитах да опитам с природни средства. Попитах го дали съществува кръвно изследване за евентуални химични дисбаланси или витаминни дефицити. Тогава не знаех нищо за B₁₂“. Лекарят му назначава изследвания, а седмица по-късно асистентът му се обадил, за да съобщи, че всички резултати са в норма. Само че нивото на B₁₂ не било нормално — със стойност от 216 pg/ml то било на долната граница, в сивата зона. В самия доклад от лабораторията това било отбелязано като предупреждение, че резултатите могат да отразяват скрит дефицит на B₁₂.

Година по-късно Дейвид отново посетил лекаря си, вече с тежка депресия и мъчително безсъние. „Пак ми предложи антидепресант и Ambien и този път приех, защото състоянието ми бе силно влошено. По време на прегледа попитах дали не са необходими нови изследвания, но той отрече, понеже съм ги правил година по-рано и щели да покажат същите резултати.“

Месец по-късно, след като вече приема предписания му антидепресант Cymbalta, Дейвид е приет за осем дни в психиатрична болница поради влошаване на депресията и безсънието до степен да не може да се справя с живота си нито у дома, нито в службата. „Спях само по три часа на нощ. Естествено, в психиатричната болница не ме изследваха за B₁₂, само за наркотици“. През следващите 18 месеца той развива нови симптоми: раздразнителност, апатия, проблеми с паметта, слабост, умора и парестезия.

През февруари 2009 г. Дейвид започва да усеща странна мускулна слабост в краката, особено в задната част на лявото бедро. Умората му стигала дотам, че прекарвал по-голямата част от времето си в леглото. Лекарят му назначил лабораторни изследвания, включително пълна кръвна картина и базисен метаболитен панел, след което му съобщил, че всички резултати са нормални. След два прегледа и широк кръг от кръвни изследвания (нито едно, от които за B₁₂), лекарят решава да го насочи към невролог. „Каза ми, че съпругата ми подозирала множествена склероза и се безпокояла да не изгубя трайно контрол над краката си.“

Заключението на невролога е, че Дейвид има някакъв вирус и просто трябва да се изчака той да отшуми. Казал му, че няма лечение, че трябва да минат между 6 седмици до 6 месеца, за да преминат симптомите, и че ще го прегледа отново след 5 месеца. За да постави тази диагноза, той назначил още кръвни изследвания, електромиография и изследване на нервната проводимост, но нищо по отношение дефицит на B₁₂. Четири седмици по-късно, когато симптомите на Дейвид се влошават, неврологът отново го преглежда и го изпраща за още кръвни изследвания. След това го насочва към свой колега, специалист по невромускулни състояния, защото виждал, че има сериозен проблем, но не може да го диагностицира точно.

Вторият невролог заподозрял синдром на Гилен-Баре въз основа на симптомите, но неколкократните тестове били отрицателни. Той му назначава още кръвни изследвания, включително панел за миастения гравис и магнитнорезонансна томография на мозъка, шията и гръбнака. „На контролния преглед на 14 май 2009 г. лекарят беше особено угрижен. Беше получил резултатите от магнитнорезонансната томография, които бяха без особености. Разполагаше с всички кръвни изследвания, с изключение на B₁₂ и B₆, за които беше убеден, че ще са в норма. Подозираше ЛАС и се канеше да ме насочи към специалист в Сан Франциско.“

За щастие, на следващия ден лекарят получава и резултатите за B₁₂ и B₆, които показват, че нивото на B₁₂ на Дейвид е много ниско — 131 pg/ml. „Какъв обрат само за един ден — от ЛАС до дефицит на B₁₂!“, дивеше се Дейвид. Назначили му инжекции с B₁₂, които той сам си поставял ежедневно в продължение на година. Не отбелязал особен напредък през първите пет седмици на цианокобаламин, но когато превключил на инжекционен метилкобаламин, след като прочел първото издание на настоящата книга и изискал тази форма на терапия (виж Глава 11), симптомите бързо започнали да се подобряват. „Три месеца по-късно се бях възстановил напълно“, разказва той.

Дейвид прегледал дневниците си, които водел през цялото време, и забелязал, че е имал над 10 признака и симптома за дефицит на B₁₂, а на въпросника за риск от дефицит на кобаламин (виж Приложение М) събрал 13 точки. Симптомите му включвали мускулна слабост, крампи, спазми, потрепване на мускулите (в горната и долната част на тялото), мускулна атрофия, затруднено ходене, проблеми с равновесието, нарушения в походка, изтръпване на ходилата, странно усещане в подбедриците, умора, отслабена памет и концентрация, апатия, раздразнителност и депресия.

Дейвид имал невероятен късмет, защото след 3 месеца ежедневни инжекции с метил-B₁₂ постигнал чудотворно пълно изцеление. Преживяното обаче се е отпечатало върху живота му и до днес. През 2008 г. кандидатствал за застраховка живот, но му било отказано заради депресията и престоя в психиатрична болница. През 2009 г., след като истинският проблем бил открит и излекуван, отново кандидатствал, но и този път бил отхвърлен.

Множествена склероза ли е или дефицит на B₁₂?

Кати^[1] била едва 21 годишна, когато счупила крака си. Той зараснал, но тя все още го усещаш изтръпнал и й било все по-трудно да ходи. Започнали да й изтръпват и пръстите и често да изпуска предмети. Не след дълго започнала да провлачва десния си крак при ходене.

Един лекар проверил нивото на серумния й B₁₂ и я уверил, че е нормално, макар че стойностите били в сивата зона — 275 pg/ml, и всъщност говорели за дефицит. Кати имала и анемия, както и уголемени еритроцити — още два признака за дефицит на B₁₂. Изследването на костния мозък изглеждало в норма. Като взел всичко това предвид, лекарят на Кати й съобщил лошата новина — множествена склероза. Трагична диагноза за една млада жена. Почти тийнейджърка, тя трябвало да приеме живот, обременен с осакатяващо заболяване, което в крайна сметка можело да я парализира.

Шест години по-късно обаче Кати установява, че лекарят е сгрешил. На 27 години тя е приета в болница със засилваща се слабост и затруднена походка. По време на хоспитализацията отново й правят костномозъчно изследване и установяват аномалии, отговарящи на дефицит на B₁₂. Повторното изследване на серумен B₁₂ пак е „в норма“ но това изобщо не е вярно (резултатът е 180 pg/ml, просто референтните стойности на изследвалата я лаборатория са от 160 до 1018 pg/ml). Желязо дефицитната й анемия също се е влошила, а червените й кръвни телца си остават уголемени.

Новият лекар разгледал историята на Кати още от раждането й и забелязва ранно изоставане в ходенето и четенето, лоша координация, две неуспешни бременности на майка й (едната завършила със спонтанен аборт, а другата — с мъртвороден плод), наличие на хипертиреоидизъм при баща й, който умира млад вследствие на сърдечно заболяване. В неговите очи сегашните симптоми и миналото на Кати говорят не за множествена склероза, а за наследствена форма на дефицит на B₁₂. Последвалите изследвания потвърждават, че тя страда от наследствен дефект на метаболизма на B₁₂ (кобаламин G) — диагноза, за която лекарите й до този момент цели двадесет и седем години не са се досетили.

Кати започва ежеседмични инжекции с B₁₂ и бетаин през устата за нормализиране на високия хомоцистеин, причинен от вродения проблем с метаболизма на B₁₂. Слабостта й започва да отшумява и след известно време тя вече ходи по-лесно. Въпреки това според лекаря, описал случая й в „New England Journal of Medicine“, тя продължава да страда от трайни неврологични увреждания — остатък от над четвърт век погрешни диагнози. [14] Историята на Кати е още един пример защо възприетите норми за серумен B₁₂ следва да се променят и специалистите да лекуват и пациенти със стойности в сивата зона.

Кафемашината и прахосмукачката ви работят с електричество, пренасяно по кабелите. Тези кабели са покрити с тънка изолация, която задържа електрическия поток в жиците и не позволява да се наруши захранването.

По подобен начин невроните в главния и гръбначния мозък изпращат електрически импулси. Те също са изолирани със защитна мастна обвивка, наречена миелин. Ако миелиновата обвивка се разруши или подуе, електрическите импулси, изпращани от невроните, се объркват. Една от най-разпространените причини за подобно „късо съединение“ е множествената склероза (МС) — болест, която често поразява хора в млада или средна възраст, предимно жени от бялата раса.

Не знаем какво я причинява. Знаем, че е автоимунно заболяване, вероятно провокирано от контакт с вирус, при който организмът погрешно атакува собствените си клетки. Известно е, че гените имат някаква роля за това, защото наличието на роднина от първа линия с множествена склероза неколкократно увеличава риска от развиването й. Знае се и че има и географски фактор — хората, родени над 40-ия паралел в Северното полукълбо или под 40-ия паралел в Южното, са в по-голям риск за развитие на МС, отколкото тези в близост до Екватора, освен ако не сменят местообитанието си преди пубертета.

Известно е също така, че множествената склероза и дефицитът на B₁₂ са две различни нарушения. Но тези състояния са свързани в три важни отношения:

• Симптомите на недостиг на B₁₂ наподобяват тези на множествената склероза и често водят до неправилна диагноза — грешка с тежки последици, защото в ранните си етапи витаминният дефицит е напълно обратим, докато МС е нелечима.

• Както множествената склероза, така и хроничният дефицит на B₁₂ увреждат миелиновата обвивка и водят до лезии в главния и гръбначния мозък; и двете заболявания са класифицирани като демиелинизиращи;

• Учените съобщават интригуващи данни, предпазливо намекващи за ниски нива на B₁₂ в развитието или влошаването на множествената склероза, което означава, че дори диагнозата МС да е правилна, дефицитът на B₁₂ може да допринася за нея.

По-нататък ще очертаем теоретичните доказателства, предполагащи B₁₂ като фактор в доказани случаи на множествена склероза. Първо обаче да видим защо част от 400000 американци, диагностицирани с МС, всъщност вероятно страдат от дефицит на B₁₂, който може да бъде открит и излекуван.

Симптомите на недостиг на B₁₂ наподобяват тези на множествена склероза и често водят до погрешна диагноза.

Множествената склероза се диагностицира трудно, защото няма изследване, което категорично да доказва или отхвърля наличието на болестта, както и поради факта че признаците и симптомите й наподобяват много други нарушения. Смята се, че около 10% от хората, диагностицирани с множествена склероза, всъщност не страдат от подобно заболяване. [15]

От тази група, обхващаща около 35000 американци (с 200 нови случаи ежеседмично), сигнификантен брой вероятно са с дефицит на B₁₂. Приликите между МС и дефицита на B₁₂ са поразителни, като общите симптоми включват:

• проблеми с походката

• безчувственост

• изтръпване и „иглички“

• депресия, параноя или психоза

• загуба на памет, деменция и други когнитивни изменения

• загуба на тегло

• тремор

• умора

• проблеми с координацията

• инконтиненция

• болка

• смущения или загуба на зрението.

Както вече отбелязахме, за тези сходства си има проста причина. Множествената склероза е резултат от увреждането на миелиновата обвивка, а нелекуваният продължително време дефицит на B₁₂ също уврежда миелина и води до подобни „къси съединения“ на нервните импулси.

Има обаче една съществена разлика. Когато увреждането на миелина се дължи на дефицит на B₁₂, можем да излекуваме всички симптоми на пациента, стига да хванем проблема навреме. Затова би било разумно лекарите винаги първо да изключват дефицит на B₁₂ при пациенти с подозрение за МС. Въпреки всичко сегашните стандарти не изискват подобно изследване и съответно мнозина не го правят, нито пък прилагат пробни инжекции (всеки ден или два пъти седмично) с високи дози метил-B₁₂ или хидрокси B₁₂.

Прецизната диагноза изисква редица изследвания, които ясно да потвърдят или да отхвърлят дефицит на B₁₂ (виж списъка в края на тази глава). Дори „категоричната“ диагноза на МС въз основа на абнормни находки с магнитнорезонансна томография не изключва нуждата от изследване. Както отбелязва д-р Робърт Шилинг: „Въпреки че МРТ е значителен напредък в диагностицирането на множествената склероза, находките не са 100% специфични и на тях не може да се разчита за диференцирането между МС и кобаламинов дефицит (B₁₂) или друго състояние“. [16]

За жалост, повечето лекари „изключват“ недостиг на B₁₂ при пациенти с подозирана МС само въз основа на изследването на пълната кръвна картина, което може да бъде твърде неточно. Други лекари назначават изследване за серумен B₁₂, но обикновено не признават дефицита и не прилагат лечение, ако резултатите са в сивата зона. Освен това лекарите рядко ползват допълнителни маркери за B₁₂ (ММК, хомоцистеин и холотранскобаламин), които да подпомогнат диагнозата. (Не забравяйте, че по редица причини серумният B₁₂ може да даде „нормални“ и дори високи резултати при пациенти с ясно изразен дефицит.)

Последствията могат да се окажат катастрофални, а за хора като 77 годишната жена, за която споменахме в Глава 2 — даже фатални. Лекарите й казали, че има МС малко преди да навърши 60, въпреки че болестта типично поразява хора под петдесет годишна възраст. Един от лекарите й назначил ежемесечни инжекции с B₁₂ в продължение на години, през които симптомите й се стабилизирали, но следващият му колега ги прекъснал около 72-ия й рожден ден. През следващите пет години състоянието й драстично се влошило, докато накрая не постъпи в спешното отделение с деменция и дихателна недостатъчност. Изследванията разкриха явен дефицит на B₁₂ (нисък серумен B₁₂, повишена ММК, анемия, хиперсегментирани неутрофили), но вече бе прекалено късно. Когато я видяхме, беше в кома и свита в ембрионална поза. Имаше големи декубитални рани и тежка кръвна инфекция (сепсис). Остатъкът от живота й щеше да премине в хоспис.

За съжаление, този случай не е изолиран. „Много опитни хематолози са виждали пациенти с тежки, трайни неврологични увреждания, защото дефицитът на B₁₂ е бил погрешно взет за друго нарушение като множествена склероза (курсивът наш. — Б.а.), диабетна невропатия, амиотрофична латерална склероза и дори синдром на Гилен-Баре“, пишат през 1995 г. Робърт Шилинг и Уилям Уилямс. Един от собствените случаи на Шилинг е жена, диагностицирана осем месеца по-рано с МС от друг лекар. Изследването, назначено от Шилинг, показва категорично, че пациентката страда от недостиг на B₁₂, а не от множествена склероза. [17]

През 2000 г. подобни данни съобщава и д-р Ерик Норман при шест млади жени, които научният му екип диагностицира с дефицит на B₁₂. Три от тях първоначално са подозирани за множествена склероза. Предишните лекари на тези три пациентки били озадачени и забавили диагнозата поради сходствата между МС и недостига на B₁₂, както и поради младата възраст на жените. „Тази група заслужава повече изследвания, защото не се смята за предразположена към кобаламинов дефицит (B₁₂)“, коментира Норман. Правилното лечение на шестте пациенти довело до почти пълното възстановяване на две от тях и до частично възстановяване при още една. Степента на подобрение при две от другите жени не може да бъде преценена, защото изследването е публикувано в самото начало на терапията, а последната жена още не била развила значими неврологични симптоми. [18]

Колко ли подобни случаи на дефицит на B₁₂ се диагностицират погрешно като МС? Не знаем, но съобщенията в медицинската литература ясно показват, че не става дума за изолиран проблем.

В „American Journal of Psychiatry“ [19] Гари Пеинда и колегите му разказват случая на жена, която вероятно им дължи живота си и със сигурност здравия си разум.

52 годишната г-жа А., внезапно получава парализа на краката. Лекарят й я насочва към невролог, който й поставя диагноза множествена склероза. През следващите два месеца на г-жа А., са назначени множество медикаменти, но те не й помагат и слабостта в краката й прогресира. Нужен й е бастун, след това проходилка, накрая — инвалидна количка. С течение на времето г-жа А. се чувства все по-изнервена и гневна. Обзема я параноя, обажда се в полицията, за да каже, че семейството й се опитва да я трови. Започва да проявява насилие, хвърля мебели и дори се опитва да скочи от кола в движение.

Близките й, втрещени и уплашени от влошаващото й се поведение — в крайна сметка я завеждат в спешен психиатричен център. Тя била рошава, неадекватна, объркана и параноична и не можела да стои изправена сама. В психиатричното заведение изследват нивото й на B₁₂, което се оказало изключително ниско — 9 pg/ml.

Лекарите й поставили диагноза подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък и психоза в резултат от тежък дефицит на витамин B₁₂. Допълнителните изследвания показват, че страда от пернициозна анемия. Предишните й лекари пропускат диагнозата й отчасти заради добавките с фолиева киселина, които маскирали кръвните аномалии.

Два дни след началото на инжекциите с B₁₂ г-жа А., започва да възвръща силата в краката си. След осем седмици симптомите на психично заболяване изчезват. За съжаление, тя никога не успява да възстанови напълно здравето и подвижността си поради забавянето на правилната диагноза. Причината за забавянето: грешката на първия невролог, който определил състоянието й като множествена склероза, без изобщо да помисли за дефицит на B₁₂.

Пациенти като г-жа А., страдат ужасно и ненужно само защото много лекари нямат елементарни познания за симптомите за дефицит на B₁₂. Нещо повече — това невежество не се ограничава само до неопитните лекари. Неотдавна попаднахме на изтъкнат невролог, който даваше на колегите си следния съвет за диференцирането на множествената склероза и дефицита на B₁₂:

„Множествената склероза има склонност към множество епизоди на рецидиви и ремисии. Дефицитът на B₁₂ се влошава прогресивно… Множествената склероза може да засегне и други системи — например зрението, координацията, да предизвика тремори — и то често с години разлика от сегашния проблем. Тези неща не са характерни за дефицита на B₁₂… В повечето случаи двете се различават при анамнезата и прегледа, но понякога едното наподобява другото. В подобни случаи част от изследванията могат да включват B₁₂, а при сериозни подозрения могат да се проверят нивата на хомоцистеина и метилмалоновата киселина — метаболити, които са по-чувствителни към недостига на B₁₂. Тези изследвания би трябвало да дадат отговор, ако има съмнения за дефицит на B₁₂“. [20]

Какво не е наред с този съвет, даден от специалист във водеща американска болница? Почти всичко. Защото:

• Дефицитът на B₁₂ лесно може да имитира характерните епизоди на ремисия и рецидиви на множествената склероза. Пациенти, на които се правят кръвопреливания или вливания със сонда или интравенозна система, е възможно да получат достатъчно B₁₂, за да възстановят временно нивата си на B₁₂, при което серумният B₁₂ да излезе фалшиво висок. Вегетарианец с недостиг на B₁₂, който е започнал да консумира повече животински продукти или месо, може да изглежда в „ремисия“. Стероидите, давани на пациентите по време на „пристъп“, могат да повишат усвояването на B₁₂ при недиагностицирана автоимунна пернициозна анемия и така отново да имитират ремисия.^[2] Пациент, който започва да приема високи дози витамини, може да получи достатъчно B₁₂, за да се забележи подобрение. Лекарите, назначаващи отделни инжекции с B₁₂ „за всеки случай“, могат да предизвикат временно изчезване на симптомите, които отново се появяват с отслабване на ефекта от медикамента. От друга страна, стресът, бременността, инфекциите, имунизациите с ваксини, съдържащи живак (виж Глава 12), хранителните разстройства, контактът с диазотен оксид (райски газ) или преминаването към вегетарианска диета могат да доведат до „рецидив“. Така произволното отхвърляне на дефицит на B₁₂ при даден пациент с епизоди на рецидиви и ремисии на симптомите на множествена склероза може да е смъртоносно.

• Анамнезата, прегледът и пълната кръвна картина никога не са достатъчни за изключването на недостиг на B₁₂ при пациент с подозрения за МС, защото дефицитът може да имитира признаците и симптомите дори на класическата МС. Помнете, че и двете заболявания се класифицират като демиелинизиращи.

• Проблемите със зрението (вкл. слепота), треморите и влошената координация могат да са симптоми за дефицит на B₁₂, а видът и времето на възникването им са различни при различните пациенти, също като при множествената склероза.

• Предложението, че изследванията за множествена склероза могат да включват B₁₂ (курсивът наш. — Б.а.), все едно тестът е пожелателен, е опасно подвеждащо. Серумният B₁₂, ММК в урината, хомоцистеинът и холотранскобаламинът са абсолютно задължителни за всеки подозиран случай на МС, най-вече защото повечето специалисти пристъпват към лечение на пациенти в сивата зона (виж Глава 13).

• Препоръката само на пациенти с очевидно „съмнителна“ диагноза МС да се прави изследване на ММК и хомоцистеин също е потенциално смъртоносна. Както вече обяснихме, стандартният тест за серумен B₁₂ често е неточен поради лошите параметри, задавани от много лаборатории. Освен това, тестовете за анемия и уголемени еритроцити могат да са подвеждащи — и това е изключително важна информация, която не се знае от много лекари — защото стероидите, използвани обикновено за лечението на множествена склероза, могат да нормализират анемията и уголемените еритроцити, характерни за дефицита на B₁₂, докато неврологичните увреждания прогресират необезпокоявани. (Подобно на ефектите на добавките от фолиева киселина, за които споменахме по-рано.) И накрая, някои съпътстващи състояния (железен дефицит, сърповидно-клетъчна анемия и таласемия) могат да маскират уголемените еритроцити.

Анамнезата, прегледът и пълната кръвна картина никога не са достатъчни за изключването на дефицит на B₁₂ при пациент със съмнение за МС.

Ето защо нашето мнение е, че лекарите следва да изключват дефицит на B₁₂ при всички пациенти, със съмнение за или с вече диагностицирана множествена склероза. Пропускането на тези изследвания и на терапията при пациенти в сивата зона носи риск от трайни увреждания и дори смърт и в нашите очи е равносилно на немарливост.

Като медици сме били преки свидетели на резултатите от подобна небрежност. Един от тези случаи беше Линда — 36 годишна жена с диагноза множествена склероза. Тя постъпи в спешното отделение три години след първоначалната диагноза (и няколко месеца след като е родила), когато симптомите й започнали да се влошават. Оплакваше се от замъглено зрение и слабост в краката. Беше паднала и наранила лявото си коляно.

Цената на погрешната диагноза

Понастоящем 400000 американци са диагностицирани с множествена склероза. Ако само 4,2% от тях страдат от недостиг на B₁₂ — най-ниската оценка, която откриваме в медицинската литература, несъмнено значително подценена поради използваните критерии [21] — това се равнява на 16800 души.

Като използваме тези цифри, нека пресметнем медицинските разходи:

• Ако тези 16800 души приемат Betaseron, по 33165 долара годишно, цената за медикамента е 557 милиона долара годишно.

• Ако тези 16800 души в даден момент се нуждаят от домашни посещения на медицинска сестра, цената за услугата е 1,3 милиарда долара годишно.

• Ако тези 16800 души получат правилна диагноза, цената на терапията им (първоначални инжекции, последвани от ежеседмични инжекции с хидроксикобаламин, които сами да прилагат), цената спада на по-малко от 605000 долара годишно, или с 556 милиона по-малко.

• А ако тези 16800 души не се нуждаят от домашни посещения на медицинска сестра, икономията ще е над 1,299 милиарда долара! (виж Глава 13).

Goodkin и сътрудници установяват, че 32 (19,4%) от 165 пациенти с множествена склероза или идиопатична миелопатия са със серумни нива на B₁₂ под 301 pg/ml. Те стигат до погрешното заключение, че само 4,2% страдат от дефицит, защото имат и повишена ММК или увеличен хомоцистеин. Вече знаем, че ММК и хомоцистеинът не са златен стандарт и могат да заблудят клинициста (виж Глава 11), както и че симптоматичните пациенти в сивата зона се нуждаят от лечение. Затова, ако пресметнем не за 4,2%, а за 19,4% от пациентите, ще получим 77600 души с дефицит на B₁₂, които могат да се повлияят от терапия с B₁₂. Ако тези 77600 пациенти приемат Betaseron, това се равнява на 2,57 милиарда долара годишно!

Имаме ли право да мълчим?

В края на 2009 г., след като прочита първото издание на А дали не е B₁₂?, с нас се свърза филмова продуцентка, страстна застъпничка на нашата кауза. В момента тя продуцира документален филм за дефицита на B₁₂ и недостатъчното му диагностициране и е интервюирала множество пациенти и лекари, за да разкаже историята на тази зле разбрана, зле лекувана епидемия. Ето какво сподели тя за един хематолог, с когото бе разговаряла: „Не можех да използвам историята му за един студент по медицина, който поставил диагноза на пациент, пропусната от цялото неврологично отделение, защото това повдига въпроса: Кой какво е сгрешил? Да, несъмнено повдига този въпрос! Как можем да направим нещо ефективно за това лечимо нарушение, ако хората, от които зависи промяната, си мълчат и се крият от страх?“

 

 

Изследванията, които лекарят от спешното отделение назначи на Линда, показаха много нисък B₁₂. Вероятно запасите й са се изчерпали опасно по бреме на бременността и са провокирали влошаването на симптомите. Когато обаче уведоми невролога си за резултатите, които можеха да обяснят част или всичките й симптоми, той отсече: „Не, пациентката е с документирана МС“.

Във време на икономии в здравните грижи много лекари смятат, че изчерпателното изследване за дефицит на B₁₂ е прекалено скъпо, въпреки че в действителност цената на непровеждането му е много по-висока. Copaxone — медикамент за множествена склероза, който трябва да се инжектира всеки ден, струва 36903 долара годишно, почти толкова са и Betaseron и Avonex с цени съответно от 33165 и 33299 долара годишно. Освен това, много хора с МС изискват продължителна и скъпа терапия, а част от тях — и дългосрочни грижи. Дори малък процент от случаите на МС да са свързани с дефицит на B₁₂, правилното им диагностициране би могло да спести на семействата им и на американското здравеопазване милиони долари годишно.

Годишно терапията с Copaxone — един от медикаментите за множествена склероза — е на стойност 36903 долара, а терапията с B₁₂ — под 40 долара.

Когато стане дума обаче за скрининг на B₁₂, лекарите и здравните специалисти често се оказват в ситуацията „скъпи на триците, евтини на брашното“. Затова, ако са ви диагностицирали с множествена склероза или лекарят е на мнение, че симптомите ви навеждат на подобна диагноза, от вас зависи твърдо да изискате подробни изследвания. Не приемайте за дадено, че той сам ще провери за дефицит на B₁₂, нито че ще ви назначи правилните изследвания. Вземете лично резултатите си, сверете ги със списъка в края на тази глава и настоявайте, докато не ви направят всички изброени тестове. Не поемайте риска да ви поставят диагноза за нелечима болест, след като е възможно да имате проблем, който в ранните си стадии е напълно коригируем.

Историята на един лекар

Погрешни неврологични диагнози се поставят дори на лекари, които всъщност страдат от дефицит на витамин B₁₂. През 2004 г. д-р Дейвид Кар, педиатър в Орландо, Флорида, получава парестезия и проблеми с равновесието, които самият той взема за множествена склероза. През 2005 г. състоянието му силно се влошава.

На 55 г. му е поставена диагноза оливопонтоцеребрална атрофия, или мултисистемна атрофия. Отслабнал с над 20 кг, изгубил зрението си и постепенно стигнал до там, че не можел нито да се храни, нито да ходи. Сестра му, която обучава кучета — водачи, разказва: „На «смъртното му легло» в болница «Стандс» в Гейнсвил, Флорида, лекарят откри, че всъщност има пернициозна анемия, дефицит на витамин B₁₂“. Казали му, че вероятно ще възвърне зрението си, но е възможно никога да не проходи. За щастие, с помощта на физиотерапия, патерици и специално обучено куче за равновесие д-р Кар все пак проходил, макар още да страда от неврологични увреждания, причинени от хроничния нелекуван дефицит на B₁₂. [22]

Д-р Кар споделя, че „най-добрият невролог“ във Флорида му поставил грешна диагноза, казал му, че умира, и го изпратил в хоспис. Мултисистемната атрофия е рядко неврологично заболяване, характеризиращо се с комбинация от паркинсонизъм, церебрални и пирамидални симптоми и автономна дисфункция. Негов приятел, психолог, буквално го занесъл до болницата, където гериатричен психиатър правилно определил, че има тежък дефицит на B₁₂ (серумният му B₁₂ бил 54 pg/ml). Пет години по-късно, през 2010 г., д-р Кар все още страда от последствията от късно открития дефицит и се нуждае от патерици, за да се придвижва.

 

 

По същия начин препоръчваме изчерпателни изследвания за B₁₂ на всички пациенти с диагноза Гилен-Баре, хронична имунна демиелинизираща полиневропатия, гърчове, МС, дегенерация на базалните ганглии и мозъчната кора и нарушения, подобни на болест на Паркинсон.

52 годишният Джордж постъпи в спешното отделение с травма на дясното стъпало. Прикован към инвалидна количка заради симптоми на множествена склероза, Джордж можеше единствено да стане, за да се избръсне или да отиде до банята, и тъкмо така беше счупил крака си. Краката му бяха много слаби и докато се преместваше от инвалидната количка на стол, движенията му бяха спастични. Оплакваше се от хронична болка в средната част на гърба и беше споделил с екипа от спешното отделение, че освен МС (диагностицирана осемнадесет месеца по-рано), страда от депресия, биполярно разстройство, спинална стеноза, синдром на раздразненото дебело черво и невралгия.

Анамнезата светна червена лампичка, която накара лекаря от спешното отделение да потърси допълнително данни за дефицит на B₁₂. Кръвните изследвания на Джордж показаха уголемени еритроцити и повишена ММК. Последната ясно говореше за недостиг на B₁₂, особено след като лекарят изключи други възможни причини за висока ММК в серума като увредена бъбречна функция. Интересното е, че Джордж имаше висок серумен B₁₂, може би защото другите лекари, погрешно взели симптомите му за ефекти от алкохолизъм, от време на време му бяха назначаващи венозни вливания с витамини.

Седмица по-късно, след като получи всички резултати, докторът от спешното отделение се свърза с личния лекар на Джордж, за да го осведоми, че симптомите на Джордж са причинени или утежнени от недостиг на B₁₂. Благодарен за информацията, колегата му отвърнал: „Длъжник съм ви“.

Тема за размисъл: свързана ли е действителната МС с абнормалитет на B₁₂?

Множествената склероза и дефицитът на B₁₂ са две различни заболявания и повечето случаи на МС са правилно диагностицирани. Въпреки това някои интригуващи (макар и силно спекулативни) сведения днес карат учените да изследват възможността дори класическата множествена склероза да е свързана с дефект в метаболизма на B₁₂.

Интересното е, че има много сходства между МС и пернициозната анемия — автоимунната форма на дефицит на B₁₂, която описахме в Глава 1. И двете болести засягат хора в млада и средна възраст^[3], и двете са свързани с нарушения в имунната система. И двете са по-често срещани в студените северни региони, отколкото в тропическите зони; и двете засягат по-често представители на бялата раса, отколкото чернокожи. И двете поразяват повече жените, отколкото мъжете, при това в същото съотношение (1,3:1). Между множествената склероза и дефицита на B₁₂ има и други връзки:

Множествена склероза или дефицит на B₁₂ — или и двете?

Ако сте със симптоми, наподобяващи множествена склероза или вече са ви поставили тази диагноза, лекарите трябва да ви назначат изброените по-долу изследвания, да изключат дефицит на B₁₂. Дефектите в усвояването на B₁₂, произтичащи от вродени грешки в метаболизма или преноса на B₁₂, трудно могат да се уловят без по-чувствителни изследвания от серумния B₁₂. Ако лекарят ви се съмнява в необходимостта от тези изследвания, насочете го към Глава 11.

1. Серумен B₁₂ (терапия или пробно лечение се налагат и при резултати в сивата зона)

2. Метилмалонова киселина (ММК) в урина.

        а. Лабораторията трябва да използва газова хроматография с масспектрометрия (GS/MS).

3. Плазмен хомоцистеин (Hcy)

4. Холотранскобаламин (HoloTC)

Ако, което и да е от тези изследвания даде положителни резултати или серумният B₁₂ попада в сивата зона, лекарят ви следва да назначи хидроксикобаламин или метилкобаламин в инжекционна форма. Пробното лечение обикновено се състои в подкожни инжекции метил-B₁₂ всеки ден или през ден за 3 месечен период (виж Глава 11).

Забележка: Ако е възможно, изследванията трябва да се направят преди началото, на каквато и да е терапия със стероиди, Copaxone и Betaseron или Avonex (Rebif). Не е известно дали терапията с тези медикаменти не повлиява резултатите за ММК, хомоцистеин и холотранскобаламин. Изследванията трябва да предшестват и всякакви добавки с витамин B₁₂, независимо дали със или без лекарско предписание.

Уголемените еритроцити — класическият признак на недостиг на B₁₂, често се наблюдават и при пациенти с МС. Тази аномалия се открива дори в най-ранните стадии на МС, поради което е малко вероятно да е просто страничен ефект на заболяването.

Проблем с преноса на витамин B₁₂ или частичен дефект на транскобаламин II?

Пълният дефицит на транскобаламин II (TC II) се открива в ранното детство и има тежки неврологични проявления, анемия, изоставане във физическото развитие и смърт поради невъзможност за трансфер на кобаламин (B₁₂). Обикновено се установява през първите 6 до 20 седмици след раждането. Какво се случва обаче, ако човек има не пълен, а частичен дефект? Недостигът на TC II или B₁₂ може да не се прояви до късното детство или до зряла възраст. Серумният B₁₂ може да показва нормални резултати, защото по-голямата част от витамина в плазмата е свързан с TC I или TC III. Тежкото неврологично заболяване (подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък) се причинява от неспособността на организма да пренася B₁₂ до клетките. Болестта може да се обърка с множествена склероза и други невромускулни заболявания. Подобно на д-р Килмър Маккъли (виж Глава 5), който изказва хипотезата, че частичният генетичен дефект на хомоцистеина може да бъде причина за ранни съдови заболявания при възрастните, така и ние предполагаме, че пациентите, диагностицирани с МС или други невромускулни нарушения, е вероятно да са с частичен TC II дефект, който се проявява в ранна зряла възраст. Тази хипотеза заслужава да бъде проучена, защото ако се окаже, че има безопасно и ефективно лечение, ще бъде спасен животът на много хора.

• Учените често съобщават за гранични стойности ши резултати в сивата зона за B₁₂ при пациенти с МС;

• Инжекциите с B₁₂ не подобряват моторните функции при повечето хора с действителна МС. Изследване при пациенти с МС обаче показва, че по време на терапия с B₁₂ се подобряват зрителните и мозъчно стволовите слухови (евокирани)^[4] потенциали (вид измерване на реакцията на нервната система на дразнители). [23] (За съжаление, няма как да разберем дали и двигателните симптоми на пациентите в това изследване биха се подобрили, ако терапията с B₁₂ бе започната по-рано, преди трайното увреждане на миелина. Не ни е известно дали агресивната ежедневна терапия с инжекции с метил-B₁₂ би намалила двигателните им симптоми.)

• В медицинската литература се откриват данни за пациенти, показващи симптоми на множествена склероза поради дефицит на транспортните протеини (кобалофилини), играещи важна роля и в метаболизма на B₁₂.

Всички тези факти навеждат на мисълта, че множествената склероза и дефицитът на B₁₂ може би са свързани. За жалост, много малко пациенти с действителна МС се подобряват значително при прием на инжекции с витамин B₁₂, въпреки че е възможно разочароващите резултати да са повлияни от формата, дозата и честотата на прилагане на медикамента (виж Глава 11).

За изясняването на възможната връзка между B₁₂ и МС днес учените се фокусират върху два въпроса:

1. Допринася ли дефицитът на B₁₂ за развитието на МС? Според изследванията, хората, развили множествена склероза преди осемнадесетата си година, имат по-ниски нива на B₁₂ от лицата, заболели като възрастни. Тъй като нивата на B₁₂ не са свързани с продължителността на заболяването, според учените „тези находки подсказват специфична връзка между момента на възникване на първите неврологични симптоми на МС и метаболизма на витамин B₁₂“. [24] Те теоретизират, че дефицитът на B₁₂, който потиска способността на имунната система да се бори с вирусите и бактериите, е вероятно да направи някои хора по-уязвими към МС, като уврежда защитните им механизми срещу инфекциите, за които се подозира, че играят роля в генезата на МС.

Всички тези факти навеждат на мисълта за вероятната връзка между множествената склероза и дефицита на B₁₂.

2. Затруднявали дефицитът на B₁₂ възстановяването на увредената миелинова обвивка в резултат от МС? Витамин B₁₂ играе решаваща роля за образуването на миелина и изследванията разкриват, че организмът може да се нуждае от нормални и дори по-високи нива на B₁₂, за да компенсира увреждането, причинявано от МС. [25] Ако е така, пациентите с МС и ниски нива на B₁₂ имат по-малки шансове за ремисия.

Всички тези сведения са доста предварителни и ние все още не знаем дали недостигът на B₁₂ повишава риска от МС, както и дали възпрепятства ремисията при болните. Учените обаче би трябвало да насочат вниманието си към тези въпроси. Малко са болестите, поразяващи млади и здрави хора с такава жестокост, както множествената склероза, и ако се окаже, че B₁₂ по някакъв начин е възможно да спомогне за предпазване от нея или за подобряване на състоянието след възникването й, тази информация би била безценна за хиляди пациенти.

Междувременно ние настояваме всички пациенти с МС, независимо дали са с признаци на дефицит на B₁₂, да бъдат изследвани и подложени на дългосрочно пробно лечение с ежедневни инжекции с метил-B₁₂. Препоръчваме последното дори при отрицателни резултати от изследванията за дефицит, защото все още не познаваме докрай връзката между МС и метаболизма на B₁₂.

На вниманието на лекарите: Какъв е крайният резултат от нелекувания или късно открит дефицит на B₁₂?

Терминът, с който специалистите описват увреждането на гръбначния мозък вследствие на хроничен недостиг на витамин B₁₂, е „подостра комбинирана дегенерация“. Тя обикновено обхваща задната и страничните колони на гръбначния мозък (оттук и названието „комбинирано системно заболяване“). Терминът по традиция е запазен за лезиите на гръбначния мозък, причинени от дефицит на витамин B₁₂.

Освен гръбначния стълб, недостигът на B₁₂ засяга и уврежда периферните нерви, мозъка и зрителните нерви. Продължителният дефицит води до подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък (ПКДГМ), но в много случаи първо се проявяват психиатрични, когнитивни и зрителни нарушения. Често се наблюдават промени в настроението и психиката, вариращи от слаба склонност за забравяне до тежка деменция и психоза.

Сред най-срещаните ранни симптоми на ПКДГМ са безчувственост и изтръпване (парестезия), затруднения в ходенето, проблеми с равновесието. Парестезията обикновено засяга крайниците, но може да се прояви и в торса, като създава обгръщащо или стягащо усещане в корема или гръдния кош.

Често се установяват анормални рефлекси и спастичност на мускулите. Пациентите съобщават за намалена сетивност за допир, болка и температура. Възможни са загуба на усещането за вибрации, промени в рефлексите на сухожилията, спазъм и екстензорен плантарен рефлекс (рефлекс на Бабински). Сетивните смущения предшестват моторните. Прогресирането на дефицита води до слабост на крайниците и атаксия. Продължителният нелекуван недостиг може да стигне до параплегия с различни степени на спастичност и контрахиране. Могат да бъдат засегнати спиноталамичните пътища, което се проявява като загуба на повърхностна сетивност под определено ниво на торса.

Психичните признаци на дефицит на витамин B₁₂ са често срещани и би следвало винаги да действат като сигнална лампичка. В някои случаи първият симптом може да е началната деменция. При преглед на очите и ретината може да се установи увреждане на зрителния нерв, намалена острота на зрението, загуба на периферното зрение и признаци на възпаление на нервите. Възможно е нарушението на зрението в резултат от очната невропатия да е най-ранното или единствено проявление на дефицита на B₁₂. Фактът, че зрителните евокирани потенциали могат да бъдат абнормни при пациенти с дефицит на B₁₂ без клинични признаци на зрително увреждане, показва, че преценката на зрителните пътища може да е важен елемент от неврологичния преглед. Някои пациенти страдат и от автономна дисфункция, включително уринарно сфинктерни симптоми и импотентност.

Дефицитът на B₁₂ води до разпадане на миелиновата обвивка, дегенерация на аксоните, инфилтрация на макрофаги и астроцитна глиоза. Процесът на разрушение приема формата на дифузна, неравномерна дегенерация на бялото вещество на гръбначния и главния мозък. Ранна находка е отокът на миелиновите обвивки, последван от по-големи поражения върху тъканите. Поразени са както миелиновите обвивки, така и осевите цилиндри. Увреждането започва в задните колони на долния шиен и горния торакален сегмент на гръбначния мозък и се разпростира надолу и нагоре от тази област, както и към страничните и предните колони. Тъй като лезиите са неправилно разпръснати в бялото вещество и не се ограничават до фибрите в задните и страничните колони, терминът „комбинирано системно заболяване“ (често използван за миелопатията, причинена от дефицит на B₁₂) е по-неточен от „подостра комбинирана дегенерация“. [27]

 

 

Знаем, че това не е стандартна практика за повечето лекари, занимаващи се с множествена склероза. Витамин B₁₂ обаче не е токсичен дори във високи дози, така че не представлява риск, освен за пациенти с редки алергични реакции или с още по-рядката болест на Лебер (при тях се наблюдават неблагоприятни реакции при приложение на цианокобаламин, виж Глава 11). Нещо повече — малък, но значим процент от пациентите с МС споделят, че се усещат много по-добре от терапията. В някои случаи подобрението е драстично, а понякога настъпва дори след години на инвалидизация. Ето защо според нас е разумно, предвид липсата на аргументи „против“, всеки пациент с МС да даде шанс на B₁₂. Така лекарите не само ще спасят живот, но и ще спестят огромни финансови средства на пациентите си и на обществото.

Забележка: Пациентите, които се лекуват от неврологично увреждане, причинено от дефицит на B₁₂, или използват високодозова терапия с B₁₂ за МС или други неврологични заболявания, не бива да използват цианокобаламин, а метил-B₁₂ самостоятелно или в комбинация с аденозил-B₁₂ (виж Глава 11).

През 2009 г. в „Journal of the Louisiana State Medical Society“ [26] беше публикуван случаят на 18 годишна девойка със значителни неврологични симптоми, но съвсем леки аномалии в кръвната картина и нормално ниво на серумен B₁₂.

Тя постъпила в спешното отделение с оплакване, че не може да ходи. От около месец изпитвала силна слабост в краката, предшествана от безчувственост, изтръпване и проблеми с равновесието. Симптомите и прогресирали до степен, в която се нуждаеш от проходилка, за да се придвижва вкъщи. Поради това не можела да посещава и училище. Оплакала се също от замъглено зрение, констипация и проблеми със задържане на урината.

Пациентката не била вегетарианка. Консумирала месо и месни продукти. По време на прегледа била емоционално „безизразна“ говорела монотонно и била слаба. Моторната сила в краката й била забележимо намалена, а мускулите — атрофирали. Имала отслабена чувствителност под нивото на бедрата, както и нарушена сетивност в двете ходила.

Изследванията показали анемия с макроцитоза, но серумният й B₁₂ бил 415 pg/ml. Магнитнорезонансната томография на гръбнака разкрила демиелинизацията на предната част на гръбначния мозък, простираща се от долната част на шията (C7) до средата на гърба (T4). Физикалният преглед установил абнормни нервни реакции в областта. Кръвната ММК и хомоцистеинът й били значително повишени (съответно 13 µmol/l и 167 µmol/l). Освен това имала антитела към вътрешния фактор — находка, свързваща се с пернициозна анемия.

Лекарите започнали терапия с B₁₂ и съобщават, че след първата инжекция пациентката „стана по-будна, говорът й се подобри и клонусът започна да намалява… Няколко дни по-късно, когато беше прехвърлена в центъра за рехабилитация, вече правеше малки стъпки с подкрепа и беше възвърнала голяма част от нормалните си когнитивни функции.“

Този случай показва защо пациентите, които са с признаци и симптоми на дефицит на B₁₂, се нуждаят от включването на допълнителни маркери (ММК и хомоцистеин) в набора от изследвания. Серумният B₁₂ на пациентката е бил в горния край на сивата зона, което би накарало почти всички лекари да изключат дефицит на B₁₂. Въпреки това анемията, макроцитозата и тежките неврологични дефицити говорят именно за такъв проблем, а силно завишените ММК и хомоцистеин го потвърждават. Реакцията й на терапията с B₁₂ доказва правилността на диагнозата, което е причината пробното агресивно лечение с инжекционен B₁₂ да е винаги показано при пациенти с признаци и симптоми за недостиг на B₁₂, дори лабораторните резултати да са противоречиви.

Глава 3 — Бележки

1. Roach, Е., Steve, McLean., William, Т. Neurologic disorders of B₁₂ deficiency. American Family Physician 1982, 25:111-115.

2. Heath, Thomas. Pernicious anemia: One man’s journey through the baffling world of medical diagnosis. Washington Post Feb. 22, 2000, p. Z-12.

3. Schilling, R.F., Williams, W.J. Vitamin B₁₂ deficiency. Underdiagnosed, overtreated? Hospital Practice July 15, 1995, 47–54.

4. Wilhelm, H., Grodd, W., Schiefer, U., Zrenner, E. Uncommon chiasmal lesions: demyelinating disease, vasculitis, and cobalamin deficiency. German Journal of Ophthalmology 1993, 2:234-40.

5. Hotchkiss, J. Vitamin B₁₂ — A Controversial Vitamin (conference presentation). June 2001, Society for Orthomolecular Medicine San Francisco.

6. Kumar, S. Vitamin B₁₂ deficiency presenting with and acute reversible extrapyramidal syndrome. Neurol India, 2004, 52:507-509.

7. Kumar, S. Recurrent seizures: An unusual manifestation of vitamin B₁₂ deficiency. Neurol India (serial online) 2004 (cited 2010 Jan 19), 52:122-3. http://www.neurologyindia.com/text.asp?2004/52/1/122/6721.

8. Turner, M.R., Talbot, K. Functional vitamin B₁₂ deficiency. Pract Neurol 2009, 9:37-45.

9. Kalita, J., Misra, U.K. Vitamin B₁₂ deficiency neurological syndromes: correlation of clinical, MRI and cognitive evoked potential. J Neurol 2008, 255:353-9.

10. Matrana, M.R., Gauthier, C, Lafaye, K.M. Paralysis and pernicious anemia in a young woman. J La State Med Soc. 2009 Jul-Aug, 161(4):228-32.

11. Isajiw, G. To peg or not to peg: A case of a hospice referral for vitamin B₁₂ deficiency. The Linacre Quarterly 76(2) May 2009, 212–217.

12. Paul, I., Reichard, R.R. Subacute combined degeneration mimicking traumatic spinal injury. Am J Forensic Med Pathol 2009, 30:47-48.

13. Svenson, J. Case Report: Neurologic disease and vitamin B₁₂ deficiency. American journal of Emergency Medicine 2007, 25, 987.e3-987.e4.

14. Carmel, R., Watkins, D., Goodman, S.I., Rosenblatt, D.S. Hereditary defect of cobalamin metabolism (cblG mutation) presenting as a neurologic disorder in adulthood. New England Journal of Medicine 1988, 318(26):1738-41.

15. Trojano, M., Paolicelli, D. The differential diagnosis of multiple sclerosis: Classification and clinical features of relapsing and progressive neurological syndromes. Neurological Sciences 2001 Suppl 2:S98-102.

16. Schilling, R.F., Williams, W.J. Vitamin B₁₂ deficiency: Underdiagnosed, overtreated? Hospital Practice July 15, 1995, 47–54.

17. Ibid.

18. Norman, E.J. Cobalamin (vitamin B₁₂) deficient identified in young, Caucasian women. Blood 2000, 96(11):8b.

19. Payinda, G., Hansen, T. Vitamin B(₁₂) deficiency manifested as psychosis without anemia. American Journal of Psychiatry 2000, 157:660-61.

20. Информация от лекар, публикувана в Neurology and Neurosurgery Forum в отговор на въпрос. Ha въпросите във форума отговарят лекари от Cleveland Clinic (една от големите болници в САЩ).

21. Goodldn, D.E., et al. Serum cobalamin deficiency is uncommon in multiple sclerosis. Archives of Neurology 1994, 51:1110-14.

22. yvonnckai.blogspot.com/2010/11/service-dog.html

23. Kira, Jun-ichi, Tobimatsu, Shozo, Goto, Ikuo. Vitamin B₁₂ metabolism and massive dose methyl vitamin B₁₂ therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Internal Medicine 1994, 33:82-86.

24. Sandyk, R., Awerbuch, G.I. Vitamin B₁₂ and its relationship to age of onset of multiple sclerosis. International Journal of Neuroscience (England) Jul-Aug 1993, 71:93-9.

25. Kira, Jun-ichi, Tobimatsu, Shozo, Goto, Ikuo. Vitamin B₁₂ metabolism and massive-dose methyl vitamin B₁₂ therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Internal Medicine 1994, 33:82-86.

26. Matrana, M.R., Gauthier, C., Lafaye, K.M. Paralysis and pernicious anemia in a young woman. J La State Med Soc. Jul-Aug 2009, 161(4):228-32.

27. Adams and Victors Principles of Neurology (2001), 7th Ed. Maurice Victor and Allan H. Ropper, Ch. 41 — Diseases of the Nervous System due to Nutritional Deficiency, pp. 1218, 1223; McGraw-Hill.