Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (12) (Епидемия от погрешни диагнози)

Глава 8
Под ножа: защо ниските нива на B₁₂ повишават риска при операция

Представете си чувството, когато ви кажат, че мъничкото ви, прекрасно четиримесечно бебенце се нуждае от операция. За щастие, уверяват ви лекарите, проблемът е решим. Костите на черепа му са се сраснали твърде рано, но хирургът ще отстрани малко тъкан, за да има място мозъкът му да расте.

В деня на операцията целувате дъщеричката си, която изглежда невъзможно крехка и безпомощна в носилката. Минутите едва се нижат, докато се опитвате да се убедите, че всичко ще е наред и тя ще се оправи. Най-сетне хирургът излиза от операционната, казва ви, че всичко е минало добре и вие си поемате въздух с облекчение.

По-късно обаче разбирате, че не е точно така. Бебенцето ви, щастливо и здраво преди операцията, спира да се усмихва, губи жизнеността и игривостта си. Престава да се храни, става отпуснато и апатично. Обезводнява се до такава степен, че се налага спешно лечение. Магнитнорезонансната томография в болницата разкрива мозъчна атрофия. Изследванията показват изключително ниски нива на B₁₂, защото анестезията (диазотен оксид), използвана по време на операцията, е утежнила недиагностицирания дефицит на B₁₂ на дъщеря ви. Сега тя е отчайващо зле и може никога да не се възстанови напълно.?

 

Няма операция — малка или голяма, която да не е съпътствана от риск. Дори в ръцете на най-добрите хирурзи и операционни екипи могат да възникнат непредвидими критични ситуации, които да доведат до осакатяване и даже смърт. Хората поемат този риск, защото операцията може да подобри или дори да спаси живота им.

Операцията обаче може да се окаже много по-опасна, ако сте сред милионите хора, страдащи от неустановен дефицит на B₁₂. Ако имате дефицит, дори най-елементарната хирургична или стоматологична процедура може да се окаже опасна и даже смъртоносна, без лекарят или денталният специалист да заподозрат проблема, преди да е станало твърде късно.

Ако сте с дефицит на B₁₂, дори най-елементарната хирургична или стоматологична процедура може да се окаже опасна и даже смъртоносна.

Опасността за пациентите с дефицит на B₁₂ е свързана с един много често срещан анестетик — диазотен оксид (N₂O), който се използва милиони пъти годишно за намаляване на болката и упояване при хирургични и стоматологични интервенции. Вероятно познавате това вещество като „райски газ“ — прозвище, получено заради прословутото му свойство да повишава настроението (което го прави и популярен наркотик). За хора с дефицит на B₁₂ обаче в ефектите на райския газ няма нищо забавно, защото той има и друго необичайно свойство: деактивира витамин B₁₂ в организма.

Кобаламинът (B₁₂) съществува в три степени на окисление (+1, +2 и +3). Когато консумираме храна, съдържаща B₁₂, приемаме добавки или дори получаваме инжекция, организмът ни трябва да ги превърне в активни коензими (метилкобаламин и аденозилкобаламин) — единствените използваеми от тялото ни форми.

Тези коензими се намират в състояние +1. Това е необходимата биологично активна форма на B₁₂. Диазотният оксид нанася вреда, като необратимо окислява кобалтовия йон на витамин B₁₂ от активно състояние + 1 в неактивни състояния +2 и +3.

N₂O — Со+ — Со++ и Со+++?

Ето защо, ако човек и бездруго е с ниски нива на B₁₂, прилагането на диазотен оксид бързо води до критичен, животозастрашаващ дефицит.

Ако не страдате от дефицит на B₁₂, ефектите на N₂O обикновено не са опасни, защото организмът ви възстановява запасите си за няколко дни. Но ако нивата на B₁₂ са ниски, имате изявен недостиг или неустановен проблем с усвояването на витамина, контактът с диазотен оксид по време на хирургичната процедура може да окаже пагубни последствия — дори при хора в млада и средна възраст, които изглеждат чудесно преди операцията.

Историята, с която започнахме главата, почива на реален случай. [1] Това четиримесечно бебе е изглеждало здраво и нормално преди операцията въпреки недиагностицирания дефицит на B₁₂. Но сега, в резултат на неврологичното увреждане вследствие деактивирането на бездруго бедните му запаси след излагането на „райския газ“, то може да остане с психични и умствени увреждания за цял живот. Други пациенти с недоимък на B₁₂ губят способността си да ходят, страдат от мъчителни болки, получават парализа или инконтиненция или развиват тежка деменция.

Вредите от диазотния оксид върху ума и тялото на пациентите с дефицит на B₁₂ не е ново откритие. За феномена е съобщено преди повече от тридесет години, а в медицинската литература са описани десетки случаи. Нещо повече: тук не става дума за риск при шепа пациенти. „Диазотният оксид е много опасен при пациенти с дефицит на B₁₂ — пишат неврохирурзите Катрин Холоуей и Антъни Алберико. — Тъй като дефицита на B₁₂ не е рядкост, а N₂O се прилага повсеместно, във всяка (хирургична) практика има възможност за възникване на това усложнение“. Ето защо, подчертават те, „хирургът би следвало да търси данни за дефицит на B₁₂ при всички пациенти“. [2]

За съжаление, повечето хирурзи не го правят, а последствията от този пропуск могат да са ужасяващи.

Шестдесет и девет годишен мъж е подложен на рутинна операция за доброкачествен проблем с простатата. През следващите две седмици обаче му става все по-трудно да ходи и губи чувствителност в краката си.

По същото време развива проблеми с жлъчния мехур и го приемат за втора операция. Въпреки лошата реакция към първата интервенция (вероятен знак за намалени запаси от B₁₂) лекарите отново използват диазотен оксид. След операцията пациентът е объркан, а липсата на чувствителност в краката се усилва. Четири месеца по-късно вече е парализиран от кръста надолу и едва използва ръцете си. Страда от инконтиненция, загуба на памет, дезориентация и други симптоми, напомнящи на старческа деменция.

Минават три месеца, докато лекарите открият причината за парализата и психичното влошаване: сериозен дефицит на B₁₂, допълнително утежнен от употребата на диазотен оксид. Започва терапия с B₁₂, но твърде късно, за да се коригират всички симптоми. Година след началото на лечението и физиотерапията той успява да изминава без помощ само кратки разстояния. [3]

Този пациент е пострадал тежко, когато лекарите са го изложили на диазотен оксид, без да открият съществуващия дефицит на B₁₂. Техните действия обаче са като „по учебник“: защото в „учебника“ не се казва нищо за изследването на нивото на B₁₂ преди оперативна намеса.

Ако сте били подлагани на операция, всичко това сигурно ви учудва, понеже преди нея са ви направили куп изследвания с впечатляващи названия и съкращения. Но ако погледнете списъка, вероятно ще откриете, че там не присъства серумен B₁₂ — най-елементарният тест за дефицит на витамина, да не говорим за ММК в урина, с която често се откриват пациенти в сивата зона.

Макар и рядко, някои анестезиолози прилагат на пациентите си еднократни инжекции с B₁₂ преди процедури с диазотен оксид, за да намалят риска от опасна реакция при индивиди с дефицит. Тези еднократни дози обаче трудно могат да протектират усложненията при пациенти с тежък дефицит, изложени на действието на диазотен оксид часове наред. Освен това така не се откриват предоперативни дефицити, които ще продължат да нанасят коварна вреда, а не е изключено и да играят роля за нарушенията, довели до необходимостта от операция. (Недостигът на B₁₂ например може да причини болки в шията и гърба с парестезия, заради които да бъде назначена операция.) Освен това прилагането на единична инжекция с B₁₂ на недиагностициран пациент може да замъгли резултатите от бъдещи лабораторни изследвания, така че и други лекари да не открият дефицита.

Защо лекарите и стоматолозите не назначават изследвания за B₁₂ преди оперативните процедури? Една от причините е цената: скринингът ще струва около 90 долара на застрахователната ви компания. Друга причина е, че много лекари — погрешно — приемат, че стандартната пълна кръвна картина би издала и евентуални проблеми с B₁₂. Основната причина обаче е, че много специалисти просто не са запознати с рисковете, които носи излагането на пациенти с дефицит на действието на диазотния оксид. Дори тези, които знаят за потенциалните отрицателни ефекти, смятат, че такива случаи са изключително редки. Тук обаче почти със сигурност грешат. Това невежество може да доведе до увреждания, инвалидност и неблагоприятен изход за милиони уязвими пациенти.

Върхът на айсберга

Пациентите с тежки реакции към N₂O имат едно малко предимство: благодарение на драматичните си симптоми много от тях се диагностицират правилно, макар понякога това да отнема месеци и да се случва прекалено късно, за да се постигне пълно възстановяване.

Какво да кажем обаче за останалите, при които страничните ефекти биват обявявани за „типични“ или „очаквани“ след хирургична процедура? Милиони пациенти се влошават след операция за сърдечен байпас, рак, проблеми в шията или гърба, неврохирургични интервенции и др. Някои от най-често срещаните проблеми, наблюдавани при следоперативни пациенти, са:

• депресия

• падания

• загуба на памет

• умора

• затруднения в ходенето

• падания

N₂O: Опасен наркотик

Не всички случаи на дефицит на B₁₂, свързан с употребата на диазотен оксид, са следствие от хирургични и дентални процедури. Не са рядкост и проблемите, възникнали при хора, които го използват като наркотик.

През 2006 г. беше съобщено за 33 годишен спешен пациент с прояви на налудности и странно поведение. Бил убеден, че е част от експеримент на НАСА, и се описвал като „интерфейс“ между хората и машините. Счупил прозорец у дома, потрошил мебелите, блъснал се с колелото си в движещ се автомобил и разказвал на всички, че някой го контролира. Твърдял, че действията му са част от „обучението“ но не можел да обясни целта на това обучение.

Заявил, че му е казано, че има втора съпруга и затова трябва да убие настоящата. Съпругата му информирала екипа в спешното отделение, че досега мъжът й не е имал психиатрични заболявания и налудности, както и че е работел като медицински технолог. Кръвните му резултати били „в норма“, а проверката за наркотици — отрицателна. Когато обаче го разпитали, признал, че използва райски газ. Купил си няколко касетки с газови патрони за разбиване на сметана (Whip-lt) от кулинарен магазин, пригодил си маска за обдишване и всеки ден вдишвал от райския газ, за да се еуфоризира. Това продължило четири седмици преди постъпването му в спешното отделение. Пациентът нямал отклонения в кръвната картина, а формално B₁₂ бил в норма (202 pg/ml), но на практика — в сивата зона, и съпроводен от видими признаци на дефицит. Референтните стойности на лабораторията за серумен B₁₂ били 180–900 pg/ml. Тъй като резултатът бил близък до долната граница, лекарите все пак назначили ММК и хомоцистеин, които показали изключително високи нива. Мъжът започнал агресивна инжекционна терапия с B₁₂ и в рамките на две седмици настъпило значително подобрение, а налудностите започнали да отшумяват. [4]

Диазотният оксид от патроните за разбиване на сметана е популярен наркотик и употребата му следва да се подозира при всички деца, тийнейджъри и младежи с психиатрични или неврологични симптоми. Изследването на серумен B₁₂, ММК и хомоцистеин при тези пациенти може да спаси живота им.

• невропатии или необясними болки

• объркване

• слабост

• транзиторни исхемични атаки

• проблеми с равновесието

• световъртеж

• инконтиненция.

Медиците често приемат изброените за неприятни, но неизбежни рискове на хирургията, особено при хора в напреднала възраст, при гръбначни операции и неврологични процедури. Все пак интересното е, че всички те могат да са и симптоми на кобаламинов дефицит. Разбира се, постоперативните усложнения имат най-различни причини и дефицитът на B₁₂ е само една от тях. Помислете обаче, че една трета от възрастните имат гранични стойности на B₁₂, а поне 15% от хората в напреднала възраст (и 40% от тези със значителни здравословни проблеми, които най-често се подлагат на операция) страдат от сериозен дефицит. Това прави милиони пациенти в риск.

А сега помислете, че американските болници извършват над 53 милиона хирургични операции годишно, при много от които се използва диазотен оксид, но същевременно съвсем малко пациенти биват изследвания за недостиг на B₁₂. Стоматолозите също правят милиони хирургични процедури, много от които включват употребата на райски газ, но малко от тях обръщат внимание на анамнезата, риска или признаците на дефицит. Някои предлагат N₂O дори при почистване на зъбен камък.

Всичко това — милионите пациенти с висок риск, милионите хирургични процедури с диазотен оксид и практическата липса на скрининг за B₁₂ — създава огромен потенциал за сериозни, животозастрашаващи последици. Анестезиологът Джони Хобхан отбелязва, че когато към уравнението се добави фактът, че често минават няколко седмици, докато се развият симптомите, спокойно можем да предположим „по-голяма честота на неврологични дефицити, отколкото се вижда от публикуваните случаи“. [5] Д-р Холоуей и д-р Алберико се присъединяват към твърдението му, като казват: „Изкушаваме се да спекулираме колко ли много неочаквани постоперативни неврологични дефицити при хирургичните пациенти всъщност се дължат на дефицит на B₁₂ и употребата на диазотен оксид“. [6]

Наистина обаче можем само да спекулираме, защото този проблем никога не е бил предмет на задълбочено епидемиологично проучване. Все пак логиката ни казва, че на всеки пациент, диагностициран с очевидни симптоми на дефицит на B₁₂ вследствие употребата на райски газ, вероятно отговарят много други, чиито симптоми са приети за случайни. За един пациент с граничен дефицит, подложен на кратка хирургична процедура, тези усложнения могат да са леки — като намалена чувствителност и изтръпване в краката (въпреки че те ще прогресират в течение на седмици и месеци и ако не бъдат лекувани, ще доведат до трайно увреждане). Но за пациент със сериозен дефицит, претърпял многочасова операция, например за сърдечен байпас, проблемите могат да възникнат непосредствено след нея. Той може да се парализира, да има симптоми на инсулт или действително да получи инсулт или инфаркт вследствие на силно завишените нива на хомоцистеин, предизвикани от дефицита на B₁₂ (който би трябвало да поддържа нормалните нива на хомоцистеина, виж Глава 5). Като се вземе предвид, че лекарите като цяло не изследват B₁₂ преди операция, вероятността за правилна диагноза постфактум е нищожна, особено когато катастрофалните последици могат да бъдат приписани на старостта или крехкото общо здраве.

Диазотният оксид, често използван анестетик, деактивира витамин B₁₂ в организма.

Един от изводите, който не е само теория е, че повечето трагедии, причинени от N₂O, са можели да бъдат предотвратени. Множеството животозастрашаващи случаи, описани в медицинската литература, са пациенти с известни рискови фактори за дефицит на B₁₂ или клинично изразени симптоми. Страданието им би могло да се избегне, ако лекарите бяха забелязали предупредителните знаци — малки отклонения в кръвните изследвания, съществуващи неврологични или стомашно-чревни проблеми и други признаци на дефицит — и бяха назначили няколко елементарни изследвания.

Здрава, активна жена на 54 г. претърпява операция за доброкачествен коремен тумор. Месец по-късно започва да усеща изтръпване и да влачи десния си крак при ходене. Оперативната рана се инфектира и тя се подлага на втора процедура, отново под въздействието на диазотен оксид, въпреки че симптомите след първата би трябвало да послужат за знак за тревога.

„Две седмици по-късно — разказва лекарят, — тя стана толкова нестабилна, че ако затвореше очи, залиташе назад“ Скоро вече не може да стои самостоятелно, да закопчава ризата си или да пише четливо. [7]

Как можете да се предпазите от болката, парализата и деменцията, предизвикани от действието на диазотния оксид? Отговорът е съвсем прост. Ако вече ви е известно, че сте с проблеми с B₁₂, не позволявайте на анестезиолога или стоматолога ви да използват N₂O — съществуват други, по-безопасни и също толкова ефективни варианти. В противен случай изчислете риска си за дефицит (виж Глава 10). Ако той е повишен или проявявате симптоми, настоявайте за изследвания преди плановата операция с диазотен оксид. Дори рискът ви да не е над средния, пак е добре да се изследвате, особено ако вече не сте млади.

Уверете се, че лекарят ви не само ще изследва серумния ви B₁₂, но и че разбира, че резултати в сивата зона са тревожни. Ако някога сте имали постоперативни неврологични симптоми, трябва да се назначат също така изследвания за ММК в урина и хомоцистеин. Трите изследвания, взети заедно, могат надеждно да изключат дефицит на B₁₂. Допълнително внимание е необходимо при операции на пациенти с диагнози като множествена склероза, проблеми в развитието или неврологични нарушения.

Ако сте с повишен риск, изисквайте изследвания, дори лекарят или стоматологът да ви убеждават, че операцията ще е твърде кратка, за да доведе до усложнения. Вярно е, че колкото по-дълго сте изложени на въздействието на диазотния оксид, толкова по-голям е рискът, но както предупреждава неврологът Роз-Мари Марие: „При пациенти с гранични кобаламинови (B₁₂) запаси дори кратката експозиция на диазотен оксид може да се окаже достатъчна, за да предизвика синдром на дефицит (на B₁₂)“. [8] Освен това имайте предвид, че повтарящите се процедури, дори краткотрайни, могат да повишат риска от неврологични проблеми, свързани с N₂O.

Не се учудвайте, ако лекарят ви няма желание да назначи предоперативни изследвания за дефицит на B₁₂ или дори да ви прегледа, ако възникнат симптоми след операция с приложение на N₂O. Неотдавна наш познат получи квадриплегия след седемчасова операция за дискова херния. Когато синът му помоли за изследвания за изключване на дефицит на B₁₂ като възможна причина за парализата, неврохирургът отказа, въпреки че съпругата на пострадалия — медицинска сестра — му посочи медицински статии, описващи случаи на парализа при пациенти с дефицит на B₁₂ след контакт с диазотен оксид. Подобна незаинтересуваност и противопоставяне са особено притеснителни, защото за разлика от много други следоперативни усложнения, симптомите на кобаламинов дефицит, причинен от райския газ, могат да бъдат частично или напълно коригирани — но само ако се уловят навреме. Ето някои примери от медицинската литература:

• Четиридесет и седем годишна бивша балерина се подлага на осемчасова козметична операция. Възстановява се добре шест седмици, но след това развива проблеми с равновесието, странни усещания в ръцете и краката, безчувственост и немощ. Започва да пада, ходи нестабилно. Лекарите установяват дефицит на B₁₂, причинен от диазотния оксид, и веднага назначават инжекционна терапия с B₁₂. В рамките на шестнадесет седмици състоянието й се нормализира, като остава само леката умора. [9]

• Петдесет и девет годишен мъж претърпява операция за рак на кожата, но скоро започва да се чувства объркан и не може да стои прав, без да залита. Бдителен невролог установява причината за проблемите и започва агресивна терапия с B₁₂. След четири седмици мъжът вече стои прав и ходи, а след осем паметта и умствените му способности се нормализират. [10]

• Четиридесет и шест годишен мъж е подложен на малка операция с анестезия с диазотен оксид за отстраняване на киста. Лекарите дават зелена светлина на анестетика въпреки предоперативните изследвания, показващи макроцитоза (уголемени еритроцити) — един от признаците на дефицит на B₁₂. След два дни мъжът получава безчувственост и изтръпване в пръстите на ръцете, а скоро след това развива абнормни усещания в двете стъпала, които бавно обхващат и торса, съпътствани от затруднения в равновесието и походката. Неврологичният преглед, изследванията за нервна проводимост и електромиографията (ЕМГ) показват отклонения, а неколкократните кръвни изследвания — гранична анемия, макроцитоза, тежък дефицит на B₁₂ (118 pg/mi) и повишен хомоцистеин (87 µmol/l). Магнитнорезонансната томография на гръбначния мозък показва изменения, отговарящи на кобаламинов дефицит, и лекарите поставят диагноза подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък, свързана с въздействието на диазотен оксид. През следващите месеци мъжът бавно се подобрява. Шест месеца след появата на симптомите обаче сетивните дефицити в долните крайници са все още налице, заедно с абнормните рефлекси на дълбоките сухожилия. [11]

• Шестдесет и пет годишен мъж без анамнеза за сериозни медицински проблеми се подлага на операция за смяна на тазобедрена става под въздействието на диазотен оксид. Шестнадесет дни след интервенцията забелязва затруднения в походката и отслабване на паметта. Прегледът установява параплегия и подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък. Резултатът му от минитеста за психичен статус (MMSE) е 18/30, което говори за когнитивни увреждания или деменция, а магнитнорезонансната томография на мозъка показва умерена церебрална атрофия. Кръвните изследвания разкриват тежък дефицит на B₁₂. След терапията паметта му се подобрява, а резултатът от MMSE се повишава до 25/30, което се счита за нормално. „Пациентът ни имаше деменция, установена според критериите на Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства^[1], четвърто издание, включително нарушения на паметта, смущения на интелектуалните функции и значителни нарушения на социалното и професионалното функциониране, свързани с комбинирана дегенерация на гръбначния мозък, типична за дефицит на витамин B₁₂“. [12] Предоперативните лабораторни изследвания показват макроцитна анемия, но този признак на дефицита е пренебрегнат преди интервенцията. Лекарите обръщат внимание на кобаламиновия му статус едва след появата на тежките неврологични симптоми.

Диазотният оксид и децата

Диазотният оксид се използва все по-често при различни диагностични процедури, особено при децата. Ето рекламата на болница, използваща този анестетик. Ще забележите, че не се и споменава за дефицит на B₁₂ и за потенциалните опасности от употребата му.

„Групата въведе диазотния оксид в Детската болница в Минесота през 2004 г. С това нашата болница стана единствената в САЩ с програма за прилагане на диазотен оксид от сестринския персонал. Към момента диазотен оксид се използва за някои процедури в детските болници «Сейнт Пол» в Минеаполис и «Уест» в Минетонка. При много деца се прилага по време на радиологично изследване на отделителната система. При това изследване в пикочния мехур на детето се вкарва катетър, пикочният мехур се напълва и детето уринира върху подложки върху рентгенова маса за заснемане на изображения. При други деца се използва, когато се налага поставяне на абокат за венозни вливания или ядрено медицински процедури с използване на катетър и флуиди“. [13] (Повече по темата в Глава 12: Връзката между аутизма и B₁₂).

 

 

За разлика от споменатия по-горе хирург, който отказа да прегледа нашия познат за дефицит на B₁₂, дори след като научи за ефектите от диазотния оксид, повечето лекари са твърде съвестни, за да застрашат съзнателно живота на пациента си. От гледна точка на болните обаче е без значение дали погрешната диагноза е следствие от арогантност или невежество, защото резултатът е един и същ: болка, инвалидност, парализа, деменция или дори смърт.

Рисковете от стомашно-чревни операции

Дотук говорихме за начините, по които операциите с използване на диазотен оксид за анестезия могат да влошат дефицита на B₁₂. Някои хирургични интервенции обаче могат да създадат доживотен кобаламинов дефицит. Това не е свързано с анестезията, а с увреждане на способността на храносмилателната система да усвоява витамина. Такива са различните операции за отстраняване на част от стомаха или тънкото черво (особено на една част от него, наречена терминален илеум) или поставянето на стомашен байпас с цел намаляване на теглото.

Нечут зов за помощ

Колко ли пациенти страдат от неумолими симптоми на кобаламинов дефицит след хирургична процедура, защото са били изложени на въздействието на диазотен оксид при вече съществуващ дефицит или никой не е разпознал и назначил терапия за последиците от стомашно-чревна операция? Никой не знае. Ние обаче направихме неформален експеримент. Помолихме приятелка, занимаваща се с онлайн проучвания, набързо да прегледа дискусионните групи в интернет и да види дали ще открие подобни истории. Само след петнадесет минути беше намерила дузина случаи, които звучаха особено подозрително. Ето някои от отчаяните коментари на тези пациенти:

• „Хирургът така и не ми даде B₁₂ след операцията (за стомашен байпас). Накрая, когато толкова се влоших, че вече не можех да ходя (и няколко пъти звънях на доктора, за да помоля за помощ, но той ми казваше, че ще ми мине и било естествено да се чувствам така), ме приеха в болница и ми дадоха «тройна доза B₁₂».“ „За съжаление, пациентът отбелязва, че след това не е получил допълнителна терапия с B₁₂ и симптомите му продължават да се влошават“. „Сега, с тежка смес от Neurontin и Lortab от невролога, който казва, че съм получил неврологични увреждания, едва успявам да ходя на работа и изобщо да върша нещо, освен да се обливам в сълзи“.

• „Направиха ми операция за перде на очите под обща анестезия… След операцията на второто око не можех да стана сама от леглото. Казаха ми, че е от упойката и ще отмине след няколко дни. (Месеци по-късно обаче) няма промяна, само май се влошавам.“

• „Съпругът ми е с илеостомия от дванадесет години. През последните три години се появиха сериозни проблеми, свързани с нервната система. Сега има тригеминална невралгия^[2] — нарушение на троичния нерв, причиняващо му мъчителна лицева болка. През последните месеци губи силата на ръцете си и има говорни затруднения. Заради ограничения ни застрахователен план може да ходи само по лекари, които не знаят много за проблема, само го тъпчат с лекарства и в общи линии му казват, че ще се наложи да свиква.“

• „Преди осем седмици получих жлъчна криза и няколко дни след това ми направиха лапароскопия… на следващия ден получих упорит световъртеж… Виждах замъглено, имах изтръпване и «иглички» в крайниците, болки в гърдите и чувство на напрегнатост и умора едновременно… Направиха ми магнитен резонанс, който показа нормални резултати. Кръвните изследвания не показаха признаци на анемия.^[3] Много приятели ми казаха, че проблемът може да е следствие от анестезията при операцията. Лекарят и хирургът ми обаче не обръщат внимание на тази възможност.“

• „Имам болест на Крон (възпалително заболяване на червата) над двадесет и пет години, като през последните четири усещам засилващи се симптоми — първо в ходилата, после в дланите. Два пъти ми е правена операция на гърба — веднъж заради лумбална стеноза и втори път заради периферна невропатия. Една операция за Крон с отстраняване на терминалния илеум. Няколко пъти са ме изследвали за дефицит на B₁₂ и винаги са ми казвали, че резултатите са в норма. Вземам таблетки с B₁₂ без рецепта, макар да ми е ясно, че няма голяма полза. Неврологът ми иска да ме изследва, за да определи вида на невропатията (може да се окаже лечима), но личният ми лекар дори не отговаря на телефонните ми обаждания — прекалено зает е да защитава интересите на застрахователите.“

Дали тези пациенти имат дефицит на B₁₂ вследствие на операциите? Много е вероятно, предвид описаните симптоми. Всички те отчаяно се нуждаят от изследвания, а разказите им потвърждават, че жертвите на следоперативен кобаламинов дефицит не са рядкост — само рядко се установяват.

Ако ви се наложи стомашно-чревна операция, не се тревожете: важното е само редовно да се изследват нивата ви на B₁₂ и ММК в урината и да ви се предписват инжекции с B₁₂ или високи дози перорални/сублингвални таблетки до живот. За съжаление, много лекари не го правят, дори при рискови пациенти, а други назначават изследвания, но допускат грешката да дефинират дефицита като серумен B₁₂ под 200 или дори 180 pg/ml. Трети въобще не пускат изследвания, ако пациентът няма анемия или макроцитоза.

Затова, ако сте претърпели каквато и да било стомашно-чревна операция, трябва да поемете грижата за здравето си в свои ръце. В случай че не ви проследяват за проблеми с B₁₂, настоявайте за това, дори да нямате симптоми. Ако лекарят ви твърди, че е направил всичко необходимо, попитайте какви изследвания ви е назначил. Разберете точните стойности на серумния си B₁₂ и вижте дали не попадат в сивата зона.

Ако резултатите ви наистина са добри, повтаряйте скрининга ежегодно, за да проверявате дали междувременно не сте развили дефицит, а ако се появят симптоми, изисквайте незабавни изследвания. Ако серумният ви B₁₂ е в норма (не в сивата зона), но имате симптоми, изследвайте ММК в урина и хомоцистеин. Не приемайте за даденост, че лекарят ви се грижи за вас, защото това невинаги е така (виж карето). Горещо препоръчваме пробна терапия с високи дози B₁₂ за всички пациенти със симптоматика, дори при липса на отклонения в резултатите (виж Глава 11).

Всички пациенти със стомашен байпас или болест на Крон, независимо дали са били оперирани, би следвало да приемат профилактично високи дози B₁₂; без да се чака появата на симптоми, защото с времето рано или късно ще развият дефицит.

Глава 8 — Бележки

1. McNeely, James К., Buczulinski, Bogdan., Rosner, Diane R. Severe neurological impairment in an infant after nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 2000, 93:1549-50.

2. Holloway, Kathryn., Alberico, Anthony. Postoperative myeloneuropathy: A preventable complication in patients with B₁₂ deficiency. Journal of Neurosurgery May 1990, 72:732-6.

3. Marie, Rose-Marie, Le Biez, Eric, Busson, Philippe, Schaeffer, Stephane, Boiteau, Lydia. Dupuy, Benoit, Viader, Fausto. Nitrous oxide anesthesia-associated myelopathy. Archives of Neurology, March 2000, 57:380-2.

4. Sethi, N.K., et al. Nitrous oxide „whipp-it“ abuse presenting with cobalamin responsive psychosis J Med Toxicol, Jun 2006, 2(2):71-4.

5. Hobbhahn, J. Are inhaled anaesthetics still toxic? Educational paper, provided by the European Society of Anaesthesiologists (ESA), April 2000, http://www.euroanesthesia.org/pages/education/rc_Vienna/03rcl. htm

6. Holloway, Kathryn, Alberico, Anthony. Postoperative myeloneuropathy: A preventable complication in patients with B₁₂ deficiency. Journal of Neurosurgery, May 1990, 72:732-6.

7. Schilling, Robert. Is nitrous oxide a dangerous anesthetic for vitamin B₁₂ deficient subjects? Journal of the American Medical Association, March 28, 1986, 255:1605-6.

8. Marie, Rose-Marie, Le Biez, Eric, Busson, Philippe, Schaeffer, Stephane, Boiteau, Lydia, Dupuy, Benoit, Viader, Fausto. Nitrous oxide anesthesia-associated myelopathy. Archives of Neurology, March 2000, 57:380-2.

9. Hadzic, A., Glab, K.L, Sanborn, K., Thys, D. Severe neurologic deficit after nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1995, 83:863-6.

10. Flippo, Teresa., Holder, Walter. Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B₁₂ deficiency. Archives of Surgery Dec. 1993, 128:1391-1395.

11. Renard., D., et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord caused by nitrous oxide anesthesia. Neurol Sci 2009 30:75-76.

12. El Otmani, H., et al. Postoperative dementia: toxicity of nitrous oxide. Encephale, Jan-Feb 2007, 33(1):95-7.

13. www.childrensmn.org/web/whats new/097261.asp