Сали Пачолок, Джефри Стюарт
А дали не е B12? (17) (Епидемия от погрешни диагнози)

Глава 13
Финансовата ефективност на ранния скрининг и лечение на дефицита на B₁₂

Колко струва липсата на навременна диагноза на кобаламинов дефицит? Отговорът ще ви смае — милиарди долари. Тези огромни средства се плащат не само от застрахователните компании и държавата, но и от данъкоплатците и обществото.

Защо? Хората с дефицит на B₁₂ често получават трайни увреждания. Те не са работоспособни, не са в състояние да издържат семействата си и имат право на помощи и обезщетения от държавата и частните застрахователи. На мнозина се налага да използват спестяванията си, което може да доведе до фалит и дори до загуба на дома.

Ако се замислим за последиците от недиагностицирания и нелекуван дефицит на B₁₂, веднага ще ни стане ясно как този проблем допринася за банкрута на американската здравна система. Ето някои от тях:

• травми след падане

• чести посещения в спешното отделение

• чести посещения на медицински работници в дома

• повтарящи се хоспитализации

• когнитивни нарушения (деменция)

• настаняване в хосписи

• ненужно предписване на медикаменти

• кръвопреливания и/или приложение на еритропоетин

• психиатрични грижи (в кабинет или клиника)

• ненужни радиологични и инвазивни изследвания

• обезщетения за лекарски грешки?

• необходимост от пособия за придвижване (инвалидни колички, скутери, патерици)

• рехабилитация (на настанени и приходящи пациенти)

• физиотерапия

• трудотерапия

• загуба на доходи поради неработоспособност

• помощи и обезщетения за инвалидност

• стрес за семейството и необходимост близките да се грижат за болния

Хората с дефицит на B₁₂ често получават трайни увреждания.

Защо тогава не изследваме пациентите? Скъп ли е скринингът? Или може би лечението? Отговорът на последните два въпроса очевидно е отрицателен. В таблица 1 виждате цените на скрининга за B₁₂ и други диагностични изследвания.

Таблица 1. Цените на скрининг за B₁₂ и други диагностични изследвания

Лабораторни изследвания за дефицит на B12	Стойност
Витамин B12	90$
ММК в урина	150$
ММК в серум	246$
Холотранскобапамин (активен B12)	228$
Хомоцистеин	176$
Други често назначавани медицински изследвания
Пълна кръвна картина	48$
Серумно желязо	36$
Феритин, TIBC, насищане с желязо (панел)	144$
TSH	93$
fT-4	109$
B натриуретичен пептид (BNP)	230$
Липиден профил	120$
Витамин D, 25 хидрокси	215$
Компютърна томография на мозък (без контраст)	1255$
Рентген на шийката на бедрото (2 проекции)	189$
Рентген на бедрена кост (фемур)	230$

Съществува погрешното разбиране, че скринингът за B₁₂ е финансово неоправдан в сравнение с други изследвания. Това просто не е вярно. Витамин D 25 хидрокси струва 215 долара, но лекарите го назначават, без да им мигне окото. Изключването на железен дефицит излиза около 180 долара, а скринингът за хипотиреоидизъм — 202 долара. Рутинното измерване на холестерола струва 120 долара, а за диагностициране и лечение на инфаркт често се назначават изследвания за B-натриуретичен пептид срещу 230 долара. В същото време серумният B₁₂ възлиза средно на 90 долара, а ММК в урина (при необходимост) — на 150 долара.

Нещо повече — нелекуването на наличен дефицит на B₁₂ поражда огромни разходи в други области, включително болнични и рехабилитационни грижи за пациенти с непрекъснато влошаващи се симптоми. В таблица 2 виждате цените на хоспитализациите на легло, без да са включени таксите за лекари, лечение, апаратура, консумативи и медикаменти.

Таблица 2. Цени на хоспитализации (2009 г.)

Вид хоспитализация	Цена на ден
Посещение в спешно отделение (ниво 4)	450$
Легло и пансион в стая с две легла	841$
Легло с телеметрично оборудване и пансион	1283$
Легло и пансион в сектор за интензивно или хирургично лечение	2720$
Легло и пансион в рехабилитационна клиника	248$
Легло и пансион в психиатрична клиника	1076-1368$

За да анализираме стойността на тази скрита епидемия от друга гледна точка, нека да разгледаме шестте основни области на разходи, свързани с нелекувания дефицит на B₁₂.

1. Травми, вследствие на падане.

През 2005 г. за лечение на наранявания вследствие на падане са изразходвани над 19 милиарда долара. Както неведнъж отбелязахме, значителен процент от тях се дължат на кобаламинов дефицит.

Хоспитализацията след падане струва средно 17500 долара. Очаква се към 2020 г. годишните разходи за такива травми да достигнат 54,9 милиарда долара.

През 2009 г. средната болнична сметка за 4-дневен престой 6 общо отделение след фрактура на шийката на бедрото без усложнения надвишаваше 30000 долара. Средната цена на 14 дневна рехабилитация е 12400 долара за стая плюс още 7200 долара за услуги и консумативи. Средната такса за лекарско наблюдение за период от 14 дни е 1600 долара, а 19 физиотерапевтични сеанса в домашни условия възлизат на 2200 долара. Това означава повече от 23000 долара допълнителни разходи, с което общата средна стойност на лечението за фрактура на шийката на бедрото надвишава 50000 долара.

Недиагностицираният дефицит на B₁₂ може да причини депресия, както и широк кръг от други психични симптоми, вариращи от параноя до халюцинации.

2. Психични заболявания.

Всяка година над 57,7 милиона пълнолетни американци (26,2%) биват диагностицирани с психично разстройство. Депресията взема епидемични размери, а тежките депресивни разстройства са водещата причина за неработоспособност при хора между 15 и 44 годишна възраст.

Както бе посочено в Глава 4, недиагностицираният дефицит на B₁₂ може да причини депресия, както и широк кръг от други психични симптоми, вариращи от параноя до халюцинации. Лекарите често пропускат да изследват тези пациенти за дефицит на B₁₂, а вместо това направо им предписват антидепресанти и други психотропни медикаменти. Така те осъждат много хора с недоимък на B₁₂ на доживотни психични проблеми, а и пропиляват милиони долари за здравни грижи.

Ще припомним случая на мъжа, настанен за осем дни в психиатрична клиника, за който ви разказахме по-рано в тази книга. Престоят му там струвал почти 11000 долара и бил покрит от застрахователната компания. Назначили му за повече от година Cymbalta, без преди това да изследват като възможна причина за депресията дефицита на B₁₂. Въпреки бързото влошаване на здравословното му състояние, минали повече от две години, преди лекарите му (семеен лекар, психиатър и двама невролози) да диагностицират тежкия дефицит B₁₂, който едва не му коствал краката, здравия разум и живота.

Цената на подобни грешки в човешки план е неизмерима, но можем да пресметнем поне отчасти финансовата й стойност. В таблица 3 са изброени цените на някои от най-често предписваните антидепресанти и психиатрични медикаменти, както и годишната стойност на инжекции хидроксикобаламин (B₁₂) за самоприложение.

Таблица 3. Цени на антидепресанти и психиатрични медикаменти (2010 г.)

Медикамент	Доза/количество	Цена на месец	Цена на година
Lexapro	10 mg дневно	92$	1104$
Celexa	10 mg дневно	99$	1188$
Cymbalta	30 mg дневно	135$	1620$
Zoloft	50 mg дневно	101$	1212$
Risperdal	2 mg дневно	246$	2952$
Ability	2 mg дневно	492$	5904$
Prozac	10 mg дневно	163$	1956$
Инжекционен хидроксикобаламин (30 ml)	1000 µg im (мускулно) два пъти месечно или 500 µg sc (подкожно) веднъж седмично (вкл. първоначалната натоварваща доза от 6 инжекции всеки ден)	3$	36$

Нека лидерите в здравеопазването сами да пресметнат. Очевидно предписването на психиатрични медикаменти на пациенти с дефицит на B₁₂ е не само нехайно и опасно, но и допълнително изтощава и бездруго претоварената ни здравна система.

3. Деменция

Както обяснихме в Глава 2, продължителният дефицит на B₁₂ често води до трайна деменция. Ето защо недоимъкът на B₁₂ трябва да се изключи като причина при всички хора с начеващи когнитивни проблеми, забравяне или деменция, както и при пациенти, диагностицирани с болест на Алцхаймер, болест на Пик или дегенерация на базалните ганглии и мозъчната кора. Трябва да се използва краткият период, през който е възможно лечение на дефицита на B₁₂, преди да са настъпили трайни когнитивни изменения и увреждания.

Ако медиците пропуснат този интервал щетите не могат да бъдат поправени, а те струват скъпо и в човешки, и във финансови измерения.

Следващите 4 таблици показват стойността на различни медикаменти, използвани за лечение на деменция, както и цената на грижите за пациенти с деменция.

Таблица 4. Цени на медикаменти при деменция или болест на Алцхаймер (2010 г.)

Медикамент	Доза/количество	Цена на месец	Цена на година
Aricept	5 mg дневно	232$	2784$
Namenda	5 mg дневно	107$	1284$
Cognex	10 mg дневно	94$	1128$
Exelon	1,5 mg два пъти дневно	270$	3240$

Таблица 5. Цена на неспециализирани грижи за пациент с деменция (2010 г.)

Ниво на грижите	Цена на ден	Цена на месец	Цена на година	Цена за 2 г.	Цена за 5 г.
Легло в двойна стая (базово ниво)	136$	4080$	49640$	99280$	248200$
Грижи при увреждане на паметта	(136+43)$	5370$	65335$	130670$	326675$
Грижи при увреждане на паметта + обличане + къпане	(136+64)$	6000$	73000$	146000$	365000$

Таблица 6. Цена на хоспис през 2010 г. (деменция, възстановяване след фрактура на шийката на бедрото, хронично заболяване, множествена склероза и др.)

Ниво на грижите	Цена на ден	Цена на месец	Цена на година	Цена за 2 г.	Цена за 5 г.
Легло в двойна стая (базово ниво)	172$	5160$	62780$	125560$	313900$
Обличане, хигиена, хранене, тоалет в стая с две легла	211$	6330$	75960$	151920$	379800$
Също в дейности в самостоятелна стая	271$	8130$	98915$	197830$	494575$
Охрана срещу изгубване и бягство	+ 10$	+ 300$	+ 3650$	+ 7300$	+ 18250$
Катетър	+ 4$	+ 120$	+ 1460$	+ 2920$	+ 7300$

Таблица 7. Цена на рехабилитация след трансфер от болница (2010 г.)

Ниво на грижи	Цена на ден	Първите 20 дни, покрити 100% от здравната система в САЩ	Останалите 80 дни годишно се заплащат частично от пациента
Базово дневно ниво	248$	4950$	19840$
Обличане, хигиена, хранене, тоалет в стая с две легла	287$	5740$	28700$
Охрана срещу изгубване и бягство	+ 10$	+ 200$	+ 1000$
Катетър	+ 4$	+ 80$	+ 80$

4. Неврологични заболявания: множествена склероза (МС), трансверзален миелит (ТМ), латерална амиотрофична склероза (МС), невропатия, болест на Гилен-Баре, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия (ХВДЛ), болест на Паркинсон.

Каква е финансовата стойност на диагностицирането на пациент с множествена склероза или друго неврологично заболяване, ако той всъщност страда от дефицит на B₁₂? За него цената е висока — опустошителни и трайни неврологични увреждания и инвалидност. Икономическият аспект обаче също е стряскащ. В таблица 8 са показани цените на медикаментите за МС и венозен имуноглобулин в сравнение с инжекционния хидроксикобаламин и метилкобаламин (две от формите на B₁₂).

Таблица 8. Цените на медикаментите за МС и на инжекционния B₁₂

Медикамент	Доза/количество	Цена на месец	Цена на година
Медикаменти за множествена склероза
Avonex	30 µg sc (подкожно) веднъж седмично	2775$	33299$
Betaseron	0.3 mg sc през ден	2765$	33165$
Copaxone	20 µg sc дневно	3075$	36904$
Венозен имуноглобулин	1 g/kg iv (венозно) веднъж на 3 седмици (за пациент с тегло 70 kg)	4550$ (на 3 седмици)	77 350$ (без таксата за приложение)
Витамин B12 за инжекционно приложение
Хидроксикобаламин	1000 µg sc дневно х 6, след това 500 µg sc веднъж седмично	3$	36$
Метилкобаламин	1000 µg sc дневно	25,15$	302$
Метилкобаламин	5000 µg sc през ден	29,50$	354$

През 2007 г. 400000 американци бяха диагностицирани с МС. Ако 4,2% от тях всъщност страдат от дефицит на B₁₂ — най-ниската оценка, която откриваме в медицинската литература и която със сигурност е занижена — това означава 16800 погрешни диагнози. Ако тези 16800 души бъдат лекувани с най-евтиния медикамент за МС (Betaseron), това ще струва общо 557 милиона долара годишно. Ако в даден момент се наложи прием на тези хора в хоспис, стойността на грижите за тях ще възлезе на над 1,3 милиарда долара годишно. Ако от друга страна тези хора бъдат правилно диагностицирани, лечението им с хидроксикобаламин ще струва 604800 долара годишно, включително първоначалните натоварващи дози. Ще бъдат спестени над 1,299 милиарда долара!

Това не е спекулация. Познаваме случаи на пациенти с подозрение или поставена диагноза за неврологично заболяване (МС, ЛАС, Гилен Баре), които всъщност са с неустановен дефицит на B₁₂. За нас е странно, че невролозите им са поискали множество различни изследвания, но не и серумен B₁₂ или друг маркер за кобаламинов дефицит. Преспокойно са назначавали компютърни томографии и магнитни резонанси на главния и гръбначния мозък, правили са ЕМГ и тестове за нервна проводимост; предписвали са медикаменти за невропатия, без да изключат дефицит на B₁₂. Финансовите измерения на тази грешка ще ви се изяснят, щом сравните цените за диагностициране и лечение на кобаламинов дефицит (които възлизат средно на около 300 долара) с тези за неврологичните прегледи, диагностичните изследвания и медикаментите, показани в таблица 9.

Таблица 9. Цени на неврологични прегледи, диагностични изследвания и медикаменти

Преглед или изследване	Цена
Първичен преглед при невролог	160-398$
Вторичен преглед при невролог	60-215$
КТ на мозък без контраст	1255$
МРТ на мозък без контраст	1300$
МТ на дял от гръбначния стълб (C, T, LS)	1300$ (за всяко)
МРТ на главен мозък или шия (C) с контраст	1950$ (за всяко)
МРТ на друг дял от гръбначния стълб (T, LS)	1950$ (за всяко)
ЕМГ/ТНП	400-800$ (на крайник), 1600-3200$ (всички крайници)
ЕЕГ	118$
Миастения гравис (панел 1)	478$
Миастения гравис (панел 2)	750$
Миастения гравис (панел 3)	1033$
Лаймска болест (панел)	386$

Медикамент	Доза/количество	Цена на месец	Цена на година
Lyrica	50 mg дневно	75$	903$
Neurontin	300 mg три пъти дневно	180$	2160$
Ativan	1 mg дневно	95$	1140$
Lozepam (генерично на Ativan)	1 mg дневно	18$	216$
Cymbafta	30 mg дневно	135$	1620$

Необходими са научни изследвания, за да се определи дали инжекциите с метил-B₁₂ два пъти седмично намаляват (или дори отменят) необходимостта от скъпия венозен имуноглобулин, използван за лечение на ХВДП, Гилен Баре и други невромускулни разстройства. Терапията с имуноглобулин струва на пациента или застрахователната му компания повече от 75000 долара годишно и още хиляди за услугите на медицинска сестра, която да извършва вливанията. Така стойността на погрешната диагноза „ХВДП“ на пациент, който всъщност е с дефицит на B₁₂, става още по-внушителна. Към момента (декември 2008 г.) венозният имуноглобулин е във фаза III на изпитания за лечение на Алцхаймер в САЩ, но въпреки това в страната ни не се прави скрининг за B₁₂, не се лекуват симптоматични пациенти с резултати в сивата зона и не се прилагат метилкобаламинови инжекции при деменция и други неврологични нарушения.

5. Анемия

В спешното отделение често виждаме пациенти с анемия. Тя може да бъде резултат от стомашно-чревен кръвоизлив, хранителен дефицит (дефицит на желязо, B₁₂ или фолиева киселина), хронично заболяване (бъбречна недостатъчност), рак (химиотерапия) или комбинация от тези фактори. Когато установим дефицит на B₁₂ и отново прегледаме медицинската документация на пациентите, често откриваме, че те са изследвани за желязо дефицитна анемия или вътрешни кръвоизливи, но не и за кобаламинов дефицит.

Срещали сме много пациенти с толкова тежка анемия вследствие дефицит на B₁₂, че се е налагало кръвопреливане. Много хора в напреднала възраст с недиагностициран дефицит на B₁₂ претърпяват ендоскопии и колоноскопии в търсене на кървене, което би обяснило тежката анемия. Тези процедури и трансфузии са скъпи; през 2010 г. средната цена на колоноскопия беше 2750 долара, а на горна ендоскопия — 2440 долара. Нещо повече, те са съпроводени от рискове, свързани както с анестезията, така и с опасността от перфорация или предавани по кръвен път заболявания.

Срещали сме много пациенти с толкова тежка анемия вследствие дефицит на B₁₂, че се е налагало кръвопреливане.

Виждаме и пациенти в напреднала възраст с недиагностициран дефицит на B₁₂, които биват хоспитализирани, назначава им се кръвопреливане и преминават множество изследвания, включително за стомашно-чревни кръвоизливи. Когато не се открие причина за анемията, те биват изписани, само за да се върнат отново след няколко месеца и всичко да започне отначало — и то, защото никой не се е сетил да провери за недостиг на B₁₂.

На някои пациенти с хронична анемия вследствие на хронична бъбречна недостатъчност, рак или HIV се предписва еритропоетин (Promt, Epogen). В тези случаи лекарите назначават рутинни изследвания за железен дефицит, но не и за кобаламинов. Къде е икономическата обосновка на лечението с Procrit, струващ 4240 долара за осемседмична терапия, без първо да се изключи недостиг на B₁₂?

Една пациентка в спешното отделение имаше рак на белите дробове и приемаше Procrit заради хронична анемия. Беше изгубила работата си поради болестта и сама плащаше медикамента. Медицинската документация и лабораторните й изследвания от последните години показаха, че никой не е изследвал нивата й на B₁₂. Имаше множество признаци и симптоми на дефицит, но всички те бяха отдавани на рака. Ние обаче я изследвахме и установихме тежък дефицит.

Друг подобен случай беше 36 годишна пациентка с рак на дебелото черво. Беше на химиотерапия и страдаше от хронични болки и депресия. Преди години бе претърпяла операция на илеума, но не й бе назначена терапия с B₁₂. Изследвахме я и установихме тежък дефицит (126 pg/ml). А преди това й бяха правени множество кръвопреливания заради „анемия вследствие хроничното заболяване“…

Колко струват подобни пропуски? Таблица 10 показва цените на кръвните продукти и тяхното приложение, а таблица 11 — на лечението с еритропоетин в сравнение с витамин B₁₂.

Таблица 10. Цени на трансфузия на 2 банки еритроцитна маса

Описание	Цена
Кръв Leukopoor (2 банки)	736$
Приложение	312$
Вливане, първоначално/единично	126$
Furosemide 100 mg, инж.	47$
0,9% NaCI, 250 ml	34$
Общо	1255$

Таблица 11. Цена на лечение с еритропоетин и витамин B₁₂

Описание	Цена
Procrit 50–100 ед./кг (първоначална доза)	176,67 х 3 = 530$ седмично
100 ед. х 70 кг — 7000 ед.
Първоначална доза:
Хронична бъбречна недостатъчност: 50–100 ед./кг
Онкологични заболявания: 150 ед./кг (3 пъти седмично)
HIV: 100 ед./кг (3 пъти седмично)
Доза: 7000 ед. (3 пъти седмично х 8 седмици)
530 х 8 — 4240$ за 8-седмична терапия
Хидроксикобаламин 1000 µg/ml	36$ годишно, или 10 цента дневно
1 ml im дневно х 6, след това 1 ml седмично х 2, след това 1 ml на 2 седмици за 11 месеца, или 0,5 ml седмично за 11 месеца

Понякога, за да се определи причината за анемията, пациентите претърпяват дори костномозъчна биопсия, която потвърждава дефицит на B₁₂. Цената на процедурата достига до 840 долара, без да включваме индивидуалните патологични изследвания и заплащане на патолога за анализ и интерпретиране на резултатите.

За нас тези случаи повдигат важен въпрос — защо не се препоръчва скрининг за B₁₂ на всички онкологични пациенти? Интересно е също дали ежеседмичната терапия с B₁₂ може да доведе до подобрение на анемията дори при ракови пациенти без дефицит (подобен на Procrit ефект), с което да се спестят милиарди долари на пациентите, застрахователните компании и държавата.

Личният ни опит в тази посока е положителен. Наша близка приятелка на 60 г. има рак на дебелото черво в IV стадий. Беше в ремисия от 18 месеца, след което заболяването се върна с метастази в черния и белия дроб. След химиотерапевтичните сеанси получава венозно вливане с високи дози фолиева киселина, но само 6 µg B₁₂ — недостатъчно за поддържане на запасите на организма по време на химиотерапия, да не говорим за лечение на дефицит. С разрешението на онколога започнахме ежеседмични инжекции с хидроксикобаламин. Деветнадесет месеца по-късно тя не е имала нужда от трансфузия на кръв или тромбоцитна маса. Онкологът й признава, че е една от малкото пациенти с добри кръвни показатели. Терапията с B₁₂ не само предотвратява анемията, но намалява умората, повишава енергията и подобрява общото й психично състояние. Необходими са допълнителни изследвания в областта, за да се прецени потенциалът за значителни икономии и подобряване на качеството на живот на тези пациенти.

6. Аутизъм срещу придобито увреждане на мозъка вследствие дефицит на B₁₂?

Центровете за контрол и превенция на болестите съобщават, че едно на всеки 110 деца страда от аутизъм. Както говорихме в Глава 12, дефицитът на B₁₂ при бебетата и децата лесно може да бъде взет за аутизъм. Не е известно колко от децата, на които е поставен този етикет, всъщност имат придобито увреждане на мозъка вследствие кобаламинов дефицит, но според нас са доста.

Откриването на подобни деца преди настъпването на мозъчно увреждане би предотвратило много трагедии, като същевременно ще доведе до значителни финансови икономии в здравеопазването. Майкъл Ганц, преподавател по Общество, човешко развитие и здраве във факултета по обществено здравеопазване на Харвардския университет, определя стойността на доживотните грижи за едно дете с аутизъм в размер на приблизително 3,2 милиона долара. Той обаче смята, че преценката му може да е занижена, тъй като взема предвид само разходите за медицински грижи и специално образование, но не и загубите на доходи за родителите и неработоспособността на възрастния с аутизъм.

Ето защо е изключително важно всички деца с изоставане в развитието или диагноза от аутистичния спектър да се изследват за дефицит на B₁₂. Финансовата стойност на доживотните грижи за пациент с придобито мозъчно увреждане е сходна с тази при аутизма. В таблица 12 са показани цените на трудотерапията и говорната терапия, както и на типичната програма за деца с аутизъм.

Таблица 12. Терапии и програми за деца с аутизъм (2010 г.)

Терапия	Първична оценка	Цена на сеанс	Цена на седмица	Цена на месец	Цена на година
Говорна	300-600$	67$	201$ (3 пъти седмично)	804$	10452$
Трудотерапия	225-400$	132$	264$ (2 пъти седмично)	1056$	13728$
Програма за деца с аутизъм (2,5 часа дневно, 5 дни седмично)				4000$ (19 сеанса за 4 седмици)	48000$ (По-малко от 10% от медицинските застраховки покриват сумата дори частично)

Таблица 13 дава представа за медикаментите, използвани за лечение на деца с нарушения от аутистичния спектър. Цените отразяват обичайните първоначални дози, които след това се коригират според индивидуалните нужди.

Таблица 13. Най-често предписваните медикаменти за деца с аутизъм

Медикамент	Одобрен за възраст (в години)	Цена на месец	Цена на година
Mellaril	2 и нагоре	16,77$	201$
Haldol	3 и нагоре	12,74$	153$
Adderall XR (с удължено освобождаване)	6 и нагоре	226,43$	2717$
Concerta	6 и нагоре	170,65$	2048$
метилфенидат (генерик на Ritalin)	6 и нагоре	37,76$	453$
Strattera	6 и нагоре	172,00$	2064$
Sinequan	12 и нагоре	24,14$	290$
Wellbutrin	18 и нагоре	114,00$	1368$
Zyprexa	18 и нагоре	244,30$	2932$
Risperdal	18 и нагоре	246$	2952$
Seroquel	18 и нагоре	82,50$	990$

Като цяло аутизмът се смята за нелечимо заболяване. Дефицитът на B₁₂ обаче лесно се установява и коригира. В човешки план откриването на дефицита при детето може да означава здраве и самостоятелност вместо доживотна инвалидност и зависимост. Погледнато от финансов аспект, ранната диагноза на педиатричния кобаламинов дефицит може да спести на обществото милиони долари. Това е огромна възвръщаемост за инвестиция от няколкостотин долара за лабораторни изследвания.

Други скъпоструващи тревоги

Още две скъпоструващи области от медицинските грижи заслужават внимание в тази глава, защото са свързани с дефицит на B₁₂. Става дума за широката употреба на инхибитори на протонната помпа и операциите за стомашен байпас при затлъстяване.

Хроничната употреба на инхибитори на протонната помпа

Инхибиторите на протонната помпа се използват вече над 20 години. Лекарите ги предписват при язви на стомаха и дванадесетопръстника, за предотвратяване появата на стресови язви, както и при гастроезофагеален рефлукс, ларингофарингеален рефлукс, хранопровод на Барет, гастриноми и синдром на Цьолингер-Елисон.

Първоначално инхибиторите на протонната помпа бяха предназначени за краткосрочна употреба. Повечето пациенти днес обаче разчитат на тях неограничено време. Мнозинството ги приемат за контролиране на симптомите на гастроезофагеален рефлукс. Лекарите спокойно ги предписват, защото ги смятат за много безопасни.

Това обаче е заблуда, защото забравят ролята на стомаха за усвояването на витамин B₁₂. Инхибиторите на протонната помпа намаляват стомашните киселини, необходими за отделянето на B₁₂ от протеините — първата стъпка към усвояването му. В резултат на това пациентите, които хронично приемат такива медикаменти, могат лесно да придобият кобаламинов дефицит, особено ако от самото начало са с недостатъчни запаси.

През 2008 г. по света са били похарчени 25,6 милиарда долара за инхибитори на протонната помпа. През 2001 г. компанията General Motors Corporation отдели 55 милиона долара само за Prilosec за настоящите и пенсионираните си служители. Инхибиторите на протонната помпа имат своето приложение, но ние се питаме защо толкова често се изписват на хора в напреднала възраст, след като се знае, че 30% от тях страдат от недостиг на стомашни киселини и стомашна атрофия. Тези медикаменти често не им помагат, но за сметка на това намаляват способността им да усвояват B₁₂ и редуцират запасите им от витамина.

Гастроентеролозите, които правят ендоскопия, би трябвало винаги да измерват pH на стомаха по време на процедурата. Много пациенти имат хипохлорхидрия или ахлорхидрия. Те могат да подобрят симптомите си, като подправят храната си с ябълков винен оцет, приемат по-малки и по-чести порции храна и избягват лежането след хранене. Възможно е някои пациенти да имат Н. pylori и да се нуждаят от точна диагноза и лечение.

Стомашният байпас

През 2010 г. операцията за стомашен байпас струваше средно между 20000 и 36000 долара. През 2008 г. около 220000 души в САЩ са се подложили на такава процедура с цел намаляване на теглото. Тя се поема изцяло или частично от застрахователите, включително Medicare и в някои щати Medicaid.

Лекарите често препоръчват стомашен байпас на пациенти със затлъстяване, защото смятат, че това може да предотврати смъртта или инвалидизацията им. Често обаче се случва точно обратното. Защо? Защото не осъзнават ролята на витамин B₁₂ (виж Глава 11). Повечето медици не изследват B₁₂ преди операцията, а още по-лошото е, че пропускат да назначат профилактика с витамина и да проследят състоянието на пациентите си. В спешното отделение идват безброй пациенти със стомашен байпас и тежка анемия, травми след падане или психични изменения, защото лекарите им не са се досетили, че стомашният байпас след време ще доведе до тежък кобаламинов дефицит.

Една пациентка например беше приета с психични изменения и съмнения за транзиторна исхемична атака (микроинсулт) въпреки двустранните симптоми. Оказа се, че има тежък дефицит на B₁₂, а четири години по-рано е претърпяла операция за стомашен байпас. Хоспитализацията и диагностичните изследвания за изключване на мозъчен инцидент и други симптоми струваха над 18000 долара. Пациентката нямаше транзиторна исхемична атака, а доказан дефицит на B₁₂.

По-сложен е случаят на Джоан Пиърсън, 40 годишната носителка на короната „Мис Инвалидна количка“, Алабама, 2010 г. Джоан е прикована към количката заради тежък кобаламинов дефицит вследствие на стомашен байпас, който е унищожил миелина й и е довел до подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък. Когато дефицитът най-после бил установен, вече било прекалено късно да се коригират уврежданията. Сега Джоан не използва краката си, а ръцете си — само на 60%. Преди дефицита е имала високоплатена работа като финансов анализатор в детройтска радиостанция. Днес е безработен инвалид.

Тайна за 10 цента

Както се вижда от числата в тази глава, недиагностицираният дефицит на B₁₂ коства на обществото милиарди долари годишно. Сега да погледнем другата страна на монетата: колко струва да предотвратим тази трагедия? Отговорът е смайващ: по-малко от 10 цента на човек дневно.

Лечението на кобаламиновия дефицит струва малко под 10 цента дневно.

Ако ви е любопитно, нека да смятаме. Тридесет милилитра инжекционен B₁₂ (хидроксикобаламин 1000 /µg/ml) струва средно 36,00 долара. Делено на 365 дни прави 0,098 долара, или 10 цента. Тук са включени първоначалните натоварващи дози, последвани от поддържаща терапия. Тези 30 ml са достатъчни за шест първоначални инжекции по 1000 µg всеки ден или през ден в продължение на 6 дни плюс инжекции от 1000 µg два пъти месечно през следващите 12 месеца. Таблетките за смучене с метил B₁₂ (2000 µg дневно) са малко по-скъпи — около 13 цента дневно. Сделката си я бива, макар че както отбелязахме, са необходими още изследвания относно ефективността на пероралното лечение.

В таблици 14 и 15 ще видите месечната и годишната стойност на различните форми на B₁₂ (с и без лекарско предписание).

Таблица 14. Цени на различните форми на B₁₂ за месец и за година

B12 по лекарско предписание (Rx) и без рецепта	Цена на месец	Цена на година
Folgard (цианокобаламин 115 µg, фолиева киселина 800 µg, витамин B6 10 mg)	18,85$	226,20$
Folgard RX (Rx) (цианокобаламин 1000 µg, фолиева киселина 2,2 mg, витамин B6 25 mg)	25,68$	308,16$
Metanx (Rx) (метил-B12 в mg, L-метилфолат 3 mg, витамин B6 35 mg)	35,92$	431,04$
Cerefolin (Rx) (метилкобаламин 2 mg, L-метилфолат 5,6 mg, N-ацетилцистеин 600 mg)	61,42$	737,04$
Назален спрей Nascobal (Rx) 500 pg (2,3 ml), 8 дози (седмично приложение) — 245,88$/2 месеца	122,94$	1475,28$
Таблетки за смучене с метил-B12 2000 µg дневно (без лекарско предписание)	4,04$	48,50$
Трансдермална лепенка с B12 1000 µg (4 бр.), седмично приложение	24,50$	294,00$

Таблица 15. Месечна и годишна стойност на инжекционната терапия с B₁₂

Медикамент	Количество	Включени дози	Цена на месец	Цена на година
Цианокобаламин (инжекционен разтвор) 1000 µg/ml — 1 mg/ml IM или SC веднъж месечно	1 ml	1 ампула — 1 ml 1 инжекция	8,78$	105,36$
Цианокобаламин (инжекционен разтвор) 1 mg/ml IM или SC два пъти месечно	1 ml	2 ампули — 2 ml 2 инжекции	14,86$	178,32$
Хидроксикобаламин (инжекционен разтвор) 1 mg/ml IM или SC два пъти месечно + 6 първоначални инжекции от 0,5 mg SC веднъж седмично + 6 първоначални инжекции (1 mg — 1000 µg)	30 ml	опаковка 30 ml 30 инжекции	3,00$	36,00$
Метилкобаламин (инжекционен разтвор) По-скъп е, защото се приготвя индивидуално. Използва се при пациенти с неврологични нарушения (демиелинизиращи заболявания, хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия, аутизъм, множествена склероза, увреждания в резултат от кобаламинов дефицит)	(различно) 7,2 ml	количество за 3 месеца 2,5 mg/0,2 ml SC 3 пъти седмично 36 дози/3 месеца	82,00$ за 3 месеца	328,00$

Изводът: спасени животи и финансови икономии

Статистиките в тази глава обрисуват ясна картина. Повсеместното неглижиране на дефицита на B₁₂ от страна на медицинската общност коства на обществото милиарди долари годишно за медицински изследвания и лечение, професионални грижи и обезщетения за инвалидност. Решението на проблема, от друга страна — изследването за B₁₂ и ефективното лечение на нуждаещите се — не струва почти нищо. Скринингът възлиза едва на няколкостотин долара, а терапията — на броени центове дневно.

Защо тогава дефицитът на B₁₂ продължава да погубва живота на толкова много хора и да пропилява милиарди обществени средства? Отговорът е прост — от невежество. За да се преборим с тази непозната и скъпа епидемия, трябва да образоваме медиците, обществеността и управляващите за необходимостта от изследвания и лечение на кобаламиновия дефицит. В следващата глава ще изложим ефективен план за постигането на тази жизненоважна цел.

Както се вижда от статистиката в тази глава, недиагностицираният дефицит на B₁₂ коства на обществото милиарди долари годишно.